冠状动脉造影正常的胸痛患者诊断策略（医学论文）

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1、冠状动脉造影正常的胸痛患者诊断策略作者：张文博李明娥王跃平栾树荣【关键词】冠状【关键词】冠状动脉造影；胸痛；冠心病；冠脉微血管功能紊乱冠状动脉造影（以下简称冠造）一直被认为是诊断冠心病的金标准,近年来随着冠造在临床的广泛开展，发现不少临床拟诊冠心病心绞痛的患者冠造正常或接近正常。在美国每年约有100万人次进行冠造,其中10%以上结果正常，女性患者冠造正常者为男性的3倍［1］。冠造正常的胸痛患者包括漏诊的冠脉病变、非心源性胸痛（如反流性食管炎、肌肉骨骼病变）、非冠心病性心源性胸痛（如肥厚型心肌病、主动脉瓣病变）和少数的冠

2、脉微血管功能紊乱（X综合征）。图1胸痛患者冠造正常诊断流程图Schwartz提出的诊断流程图（见图1）可供参考。笔者认为图1不太适合当前我们的国情，因为当前国内医院冠造开展得还不够普遍，再加患者经济方面的承受能力较差，对一例拟诊心绞痛患者应该先排除心外病变、非冠心病性心源性胸痛，然后再考虑进行冠造（见图2）。图2胸痛患者诊断流程图1心外病变引起的胸痛心外病变特别是颈椎病、反流性食管炎引起的胸痛有时可能被误诊为冠心病，心外病变除其本身特点外，还具有以下特点：①自发性或诱发性胸痛发作时均不出现缺血型ST-T改变；②对硝酸甘

3、油常无明显疗效。1.1胸壁病变引起的胸痛常见的可引起胸痛的胸壁病变有带状疱疹、非化脓性肋软骨炎（Tietz病）和肋骨肋软骨痛（costochondrodynia）等。胸壁病变引起的胸痛多为持续性钝痛,活动上肢（并非全身运动）牵扯到胸部肌肉时可使疼痛加重。疼痛的局部可有皮肤损害、压痛或局部肿胀。胸壁病变经病史询问和体检即可确诊，一般不至于被误诊为冠心病心绞痛。1.2颈椎病颈椎间盘退行性病变、骨质增生及关节炎症引起的压迫性神经根痛，通常称为颈椎病。疼痛一般位于肩、颈部，有时也可引起心前区及胸骨后疼痛。疼痛呈持续性而有阵发性

4、加重，活动肢体、变换体位、咳嗽、打喷嚏及排便用力均可使疼痛加重，患者经常感到手臂麻木，有时呈针刺感。体检可见病变椎体棘突及棘突旁组织有明显压痛，受损神经根分布区还可有轻度感觉减退及过敏。颈椎X线摄片（正侧位及左右斜位）可见生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生等。颈椎病也多见于中年以上男性，与冠心病的发病年龄一致。胸痛患者即使颈椎摄片证实有颈椎病，也不能肯定颈椎病就是胸痛的病因，如经过颈椎牵引及适当的药物治疗可使胸痛缓解，方可确诊胸痛的病因为颈椎病。对疑有合并冠心病的颈椎病患者应进一步检查如心电图运动试验、心动图

5、多巴酚丁胺试验，必要时进行冠造。1.3反流性食管炎反流性食管炎的临床表现有时酷似心绞痛，容易发生误诊。其疼痛多呈发作性，位于胸骨后或上腹部，也可放射至肩臂和手指。疼痛多于饱餐后或饮酒后发作，硝酸甘油有时可能使疼痛缓解。仔细询问病史可发现胸痛与体力负荷无关，患者常用“烧心”、”反酸”形容其不适的感觉，很少感到胸部压迫感、呼吸不畅等，服用制酸药、牛乳可使胸痛缓解。胸痛发作时，心电图无缺血型ST・T改变，心电图运动试验多为阴性。24h食管内pH监测、食管滴酸试验对诊断很有价值，确诊依靠内镜检查。2非冠心病性心源性胸痛冠心病以

6、外的一些器质性心脏病如肥厚型心肌病、主动脉瓣病变也常可诱发胸痛，胸痛产生的机制多为心肌缺血，胸痛发作时心电图可出现缺血型ST-T改变，但这些病变体检及超声心动图均有特征性改变。对疑有并存冠心病者须做冠造。2.1肥厚型心肌病10%的肥厚型心肌病患者可以心绞痛为首发症状，多见于青少年患者，劳力、运动、交感神经兴奋为心绞痛的主要诱因。心绞痛发作时可伴有心律失常及晕厥发作。心绞痛的发生机制由于：①心肌肥厚，心肌氧耗增加；②左室流出道梗阻（交感神经兴奋时）导致心排血量减少，冠脉灌注不足。体检在胸骨左下缘多可闻及粗糙的收缩中、晚期

7、喷射性杂音（左室流出道梗阻所致）。其特点为回心血量增多（如平卧抬高双下肢）时杂音减弱，回心血量减少（如直立位）时杂音增强；心尖区内侧还可闻及二尖瓣关闭不全的杂音,并经常可闻及第三心音和第四心音。超声心动图可见室间隔增厚，室间隔/左室后壁＞1・3,二尖瓣前叶收缩期前移（SAM）。心电图一些导联出现深而窄的Q波伴有同导联T波直立常为诊断本病的线索。2.2主动脉瓣狭窄约60%主动脉瓣狭窄者可出现心绞痛，其发生机制如同肥厚型心肌病。主动脉瓣狭窄患者左心室代偿能力很强，长期可不出现症状，一旦出现心绞痛，如不及时换瓣，生存期限一般

8、不超过5年。心绞痛也多由劳累所诱发，休息后可缓解，硝酸甘油不一定奏效，有时可能诱发晕厥。体检可见左心室搏动明显增强，呈抬举性，主动脉瓣区往往可闻及粗糙的收缩期喷射性杂音，同时可触及收缩期震颤，第二心音减弱。老年患者的杂音有时在心尖区最响亮，根据杂音特点可与二尖瓣关闭不全的收缩期杂音相鉴别。超声心动图可见主动脉瓣增厚粘连钙化，动度明