冠状动脉造影正常的胸痛患者诊断策略

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1、冠状动脉造影正常的胸痛患者诊断策略【关键词】冠状【关键词】冠状动脉造影；胸痛；冠心病；冠脉微血管功能紊乱冠状动脉造影（以下简称冠造）一直被认为是诊断冠心病的金标准，近年来随着冠造在临床的广泛开展，发现不少临床拟诊冠心病心绞痛的患者冠造正常或接近正常。在美国每年约有100万人次进行冠造，其中10%以上结果正常，女性患者冠造正常者为男性的3倍［1］。冠造正常的胸痛患者包括漏诊的冠脉病变、非心源性胸痛（如反流性食管炎、肌肉骨骼病变）、非冠心病性心源性胸痛（如肥厚型心肌病、主动脉瓣病变）和少数的冠脉微血管功能紊乱（

2、X综合征）。图1胸痛患者冠造正常诊断流程图Sch）。心电图一些导联出现深而窄的Q波伴有同导联T波直立常为诊断本病的线索。2.2主动脉瓣狭窄约60%主动脉瓣狭窄者可出现心绞痛，其发生机制如同肥厚型心肌病。主动脉瓣狭窄患者左心室代偿能力很强，长期可不出现症状，一旦出现心绞痛，如不及时换瓣，生存期限一般不超过5年。心绞痛也多由劳累所诱发，休息后可缓解，硝酸甘油不一定奏效，有时可能诱发晕厥。体检可见左心室搏动明显增强，呈抬举性，主动脉瓣区往往可闻及粗糙的收缩期喷射性杂音，同时可触及收缩期震颤，第二心音减弱。老年患者

3、的杂音有时在心尖区最响亮，根据杂音特点可与二尖瓣关闭不全的收缩期杂音相鉴别。超声心动图可见主动脉瓣增厚粘连钙化，动度明显减低，瓣口面积缩小。老年主动脉瓣狭窄患者往往合并冠心病，如出现频发的心绞痛，应进行冠造。如冠造显示冠脉明显狭窄，在进行换瓣同时，必须进行对冠心病的干预治疗。2.3主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全患者也可发作心绞痛，但发生率明显低于主动脉瓣狭窄。心绞痛发作多与劳累有关，硝酸甘油疗效不定。心绞痛发生机制由于：①左心室容量明显增大，氧耗增加；②舒张期主动脉内血液反流入左心室，冠脉灌注量明显减少。

4、体检可见心尖搏动明显向左下移位，主动脉瓣区、胸骨左缘第三肋间可闻及明显的舒张期反流性杂音，有时可闻及收缩期及舒张期双期杂音。老年人的杂音有时在心尖区最响。周围血管征象如水冲脉、股动脉枪击音、脉搏压加大对诊断都是有力的支持。超声心动图常可发现明显改变；M型超声可显示二尖瓣前叶及室间隔纤细扑动，多普勒超声可探及主动脉瓣心室侧舒张期全反流束，通过计算并可作出定量估计。二维超声心动图可探测瓣膜及主动脉根部的形态和大小，对确定病因很有帮助。老年患者往往合并冠心病，必须进行冠造。2.4肺动脉高压二尖瓣狭窄、慢性阻塞性肺

5、气肿等引起的肺动脉高压和原发性肺动脉高压都可发作心绞痛，发生机制可能由于：①右室肥厚，冠脉灌注量不足；②肺动脉主干及其分支血管瘤样扩张。心绞痛多因劳累而诱发，其特点酷似冠心病心绞痛，但对硝酸甘油无明显疗效，氧气吸入、注射罂粟碱、使用扩张支气管药物有时可能奏效。2.5二尖瓣脱垂30%的二尖瓣脱垂者可出现胸痛，多数病例胸痛与典型心绞痛不同：发作与劳累无关，持续时间较长，且对硝酸甘油无效；仅少数患者胸痛发作酷似心绞痛。胸痛发生的机制尚不完全明确，有人认为是由于冗长的二尖瓣翻转到左心房，牵扯腱索、乳头肌及其附近的心

6、肌所致，也有人认为与冠脉分布异常、冠脉痉挛和植物神经功能紊乱有关。患者多为瘦长型女性，除胸痛外，多伴有植物神经失调的一些症状，而无冠心病高危因素。体检多有阳性发现，心尖区内侧及胸骨左下缘之间常可闻及收缩中期喀喇音及收缩晚期杂音，立位时（左室内径变小）喀喇音可提早出现，杂音可增强，平卧位则产生相反的改变。超声心动图常可见到收缩期二尖瓣瓣叶脱垂到左房，呈吊床样改变。二尖瓣脱垂患者心电图常可出现下壁导联ST-T改变，心电图运动试验出现假阳性改变。对高度可疑病例必须做冠造排除冠心病。3.1被忽视的冠脉病变左主干长约

7、1cm，起源偏后，有时左主干狭窄可被忽略，轻-中度冠脉狭窄有时可能被漏诊，此类病变斑块质软，含脂质较多，易于破溃而形成冠脉血栓［2］。3.2冠脉起源异常冠脉起源异常有多种情况。左冠状动脉起源于肺动脉，多于婴儿期发生心力衰竭和心肌缺血，一般于1年内死亡。右冠状动脉起源于肺动脉，也多于婴幼儿期死亡，偶可活至成年。活至成人期的冠脉起源异常多为左回旋支起源于右冠状动脉或右侧主动脉窦。此类患者即使不发生冠脉硬化性狭窄，也经常发作心绞痛。鉴别冠脉起源异常主要手段为升主动脉根部造影［3］。3.3肌桥（myocardial

8、bridge）正常冠脉行走心外膜下心脏表面，肌桥则是指冠脉或其分支（左前降支最多见）某一段（一般为10~30mm）行走于心室壁与心肌纤维之间，致使收缩期受到挤压而发生狭窄甚至闭塞，严重时可发生心肌缺血，出现心绞痛。肌桥是最常见的先天性冠脉异常，发生率1%~2%，大多数的肌桥并不产生临床症状，仅少数患者出现心绞痛及心肌缺血客观证据。静息心电图多呈正常，运动试验时可出现缺血型ST-T改变，部分患者核素心肌显像可见心肌