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1、冠状动脉造影正常患者胸痛的病因分析1胸痛是心内科临床工作中最常遇到的问题,占门诊量的第一位,其病因复杂多样,且危险性存在较大差别。因此,对胸痛患者给予快速诊断,同时对其危险性给予准确的评估,并作出及时、正确的处理,是我们心内科医生面临的巨大挑战。有研究表明因胸痛而行冠脉造影的患者中50%以上冠脉检查阴性,而临床明确诊断为冠心病的患者中约有10%～30%的病人冠脉造影阴性。故明确那些冠状动脉造影正常患者最终的诊断在临床中对于关于胸痛的鉴别诊断的指导意义十分重要。2对于冠脉造影正常的胸痛患者包括非冠心病性心源性胸痛(如肥厚型心肌病、主动脉瓣病变)和少数的冠脉微血管
2、功能紊乱(X综合征)、漏诊的冠脉病变以及心外病变引起的胸痛等。3一、非冠心病性心源性胸痛冠心病以外的一些器质性心脏病如肥厚型心肌病、主动脉瓣病变也常可诱发胸痛，胸痛产生的机制多为心肌缺血，胸痛发作时心电图可出现缺血型ST-T改变,但这些病变体检及超声心动图均有特征性改变。对疑有并存冠心病者须做冠脉造影。41、肥厚型心肌病10%的肥厚型心肌病患者可以心绞痛为首发症状,多见于青少年患者,劳力、运动、交感神经兴奋为心绞痛的主要诱因。心绞痛发作时可伴有心律失常及晕厥发作。2、肺动脉高压胸痛乃由于肺动脉扩张或右心室缺血所致，“疼痛”特点类似心绞痛。3、心包炎胸痛为锐痛，
3、部位更靠左，可牵扯到颈、肩、背部，呼吸、转身、吞咽、翻身时加重，前倾坐位可减轻。多有近期“上感”史，可持续数小时。结合心电图及心超检查。54、主动脉夹层：疼痛发生突然、严重，呈撕裂样，并向腹部、背部及腰部放射，持续时间长。5、胸主动脉瘤胸主动脉瘤扩张而侵蚀胸椎可引起局限且严重的烧灼痛，夜间尤重。6、主动脉瓣狭窄约60%主动脉瓣狭窄者可出现心绞痛,其发生机制如同肥厚型心肌病。主动脉瓣狭窄患者左心室代偿能力很强,长期可不出现症状,一旦出现心绞痛,如不及时换瓣,生存期限一般不超过5年。心绞痛也多由劳累所诱发,休息后可缓解,硝酸甘油不一定奏效,有时可能诱发晕厥。67、
4、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全患者也可发作心绞痛,但发生率明显低于主动脉瓣狭窄。心绞痛发作多与劳累有关,硝酸甘油疗效不定。二维超声心动图对确定病因很有帮助。8、二尖瓣脱垂30%的二尖瓣脱垂者可出现胸痛,多数病例胸痛与典型心绞痛不同：发作与劳累无关,持续时间较长,且对硝酸甘油无效；仅少数患者胸痛发作酷似心绞痛。有人认为是由于冗长的二尖瓣翻转到左心室,牵拉腱索、乳头肌及其附近的心肌所致,也有人认为与冠脉分布异常、冠脉痉挛和植物神经功能紊乱有关。79、高血压及心室肥厚劳损高血压是一常见疾病,被认为是冠心病的独立危险因素,所以高血压伴胸痛和心电图改变时常被诊断为冠心
5、病。但实际上相当一部分高血压患者的胸痛并非由冠脉硬化、狭窄引起。分析其胸痛及心电图改变原因可能是由于随着高血压病情的发展,左心室重量增加,逐渐出现心肌肥厚劳损,而冠脉并不相应的增粗,造成单位体积的心肌供血减少,引起心肌相对缺血,而出现心肌缺血的症状或心电图的改变。10、早期复极综合征是心电复极异常的一种,为生理性的心电图变异,临床可表现为胸闷、胸痛,多数情况下为良性临床过程。有研究认为2相复极不均匀,以及复极1期末内外膜下心肌复极的异常改变为主要原因。8二、冠脉微血管功能紊乱(X综合征)在诊断X综合征之前,必须排除漏诊的冠脉病变、冠脉痉挛(变异型心绞痛)、一些
6、可诱发心绞痛的器质性心脏病和影响冠脉微血管的疾病如糖尿病、高血压等。X综合征的心绞痛发作时50%病例舌下含化硝酸甘油可无明显疗效,心电图出现缺血型ST-T改变,超声心动图不出现局限性或弥漫性室壁运动异常。X综合征预后良好,但由于心绞痛发作频繁,常影响患者的生活质量和劳动能力。9三、漏诊的冠脉病变经过冠造而漏诊的冠脉病变,可能由于主观因素,也可能由于客观因素。主观因素包括观察不够细致,漏诊了一些已经显示的冠脉病变及一些特殊病变如冠脉起源异常、冠脉先天性异常(肌桥),漏诊了冠脉痉挛；客观因素则是因为冠造本身技术条件的限制,因为冠造主要反映管腔轮廓,对弥漫性病变、偏
7、心性斑块显示不够满意,并且经常低估狭窄的范围和程度。101、被忽视的冠脉病变左主干长约1cm,起源偏后,有时左主干狭窄可被忽略,轻-中度冠脉狭窄有时可能被漏诊,此类病变斑块质软,含脂质较多,易于破溃而形成冠脉血栓。2、冠脉起源异常冠脉起源异常有多种情况。左冠状动脉起源于肺动脉,多于婴儿期发生心力衰竭和心肌缺血,一般于1年内死亡。右冠状动脉起源于肺动脉,也多于婴幼儿期死亡,偶可活至成年。活至成人期的冠脉起源异常多为左回旋支起源于右冠状动脉或右侧主动脉窦。此类患者即使不发生冠脉硬化性狭窄,也经常发作心绞痛。鉴别冠脉起源异常主要手段为升主动脉根部造影。11四、心外病
8、变引起的胸痛心外病变特别是颈椎病、反流
