探讨显微手术治疗大脑中动脉瘤

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1、探讨显微手术治疗大脑中动脉瘤【摘要】目的是探讨显微手术治疗大脑中动脉瘤的临床治疗。方法回顾性分析34例显微手术治疗大脑中动脉瘤的临床资料。结果所有病例均实行显微外科手术，其中行动脉瘤夹闭25例，夹闭加包裹7例，动脉瘤包裹2例。术后严重血管痉挛9例，重残8例，死亡2例。结论充分的术前评估、准备和合适的手术入路选择是显微外科手术成功治疗大脑中动脉瘤的基础和保证。【关键词】显微手术大脑中动脉瘤大脑中动脉瘤（middlecerebralarteryaneurysm,MCAA）是常见的颅内动脉瘤，约占颅内动脉瘤总数的20%，部分MCA

2、A，特别是宽颈及伴有颅内血肿的MCAA不适合血管内介入治疗，因此显微外科手术治疗仍是MCAA重要的治疗手段。由于MCAA破裂后容易形成颅内血肿，是大脑中动脉供血区域缺乏侧支循环，所以MCAA较其他部位动脉瘤治疗预后要差。我院2006—2010年共完成MCAA显微手术34例。总结如下：一对象与方法1．一般资料回顾性分析2006—2010年经显微手术治疗的34例，共40枚动脉瘤，其中男18例，女16例，年龄34-68岁，平均51岁。2．临床表现34例均以动脉瘤破裂出血为首发症状，合并有偏瘫10例，失语8例，癫痫7例，头痛20例。

3、手术前Hun-Hess分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级9例，Ⅲ级8例，Ⅳ6例。3．影像学检查本组34例均行头颅CT检查，CTA检查34例，DSA检查12例。CT显示动脉瘤破裂出血的形成有：1、局限或弥散性蛛网膜下腔出血20例；2、脑内血肿或外侧裂血肿14例。动脉瘤部位：主干动脉瘤10例，分支部位动脉瘤22例，大脑中动脉远端2例，其中8例为多发动脉瘤，分别合并对侧前交通、后交通动脉瘤。其中CTA诊断颅内动脉瘤是诊断颅内动脉瘤的一种快捷、安全、操作简便的方法［1］。CTA作为诊断颅内动脉瘤的筛查手段，在CTA未发现动脉瘤的情况下行DSA检

4、查。4．显微手术治疗经翼点入路。（1）对局限性或弥散性蛛网膜下腔出血采用外侧裂内侧途径，显微镜直视下首先开放外侧裂池、颈内动脉池和终板池，切断颈内动脉起始部增厚的蛛网膜，显露颈内动脉分叉部和M1段，进而游离M2段及分支，显露和夹闭动脉瘤，必要时可先暂时阻断M1段血流，再夹闭动脉瘤。（2）对脑内血肿或外侧裂血肿，首先沿外侧裂方向切开额下回或颞上回皮层清除血肿，以达到脑内减压，清除血肿时保留动脉瘤周围的部分血肿，防止动脉瘤破裂，清除血肿后若颅内压仍减压不充分，可切除部分颞极（6例），或行脑室穿刺释放脑脊液（2例），待脑组织充分塌

5、陷后牵开额叶和颞叶，显露颈内动脉M1段极其分叉部，开放M1段周围的蛛网膜，显露其外侧的颞极动脉、颞前动脉和内侧豆纹动脉，必要时阻断M1段，沿额叶侧锐性切开侧裂池远端的蛛网膜，分离M2段上下主支和动脉瘤瘤颈，夹闭动脉瘤。若术中发生动脉瘤破裂，用暂时性动脉瘤夹阻断M1断近端血流以控制出血，再分离夹闭动脉瘤。二结果动脉瘤夹闭25例，夹闭加包裹7例，包裹2例。结果优良24例，重残8例，死亡2例。术后复查头部CT及血管成像三讨论1.局部解剖大脑中动脉主干长约14-16mm，从内侧壁发出豆纹动脉供应无名质、前联合外侧部、壳核、尾状核、内

6、囊等，分支变异很多，手术应注意避免损伤，大脑中动脉动脉瘤按其发生部位分为3种类型:①近端动脉瘤，位于靠近颈内动脉末端的M1段，占10%-15%，与额颞动脉、颞前动脉或豆纹动脉穿支相关②分叉处动脉瘤，最常见，占80%-85%，位于大脑中动脉第一支分叉部，与血流动力学有关，因为分叉部易受血流冲击，这些动脉瘤的指向多与血流冲击方向一致③远端动脉瘤，不常见，多与感染等有关。2.术前病情评估与手术时机的选择大脑中动脉瘤破裂后应根据患者的临床状况，有否颅内血肿和影像学中动脉瘤与载瘤动脉及其分支的关系综合分析，选择合适的手术时机及手术方法

7、［2］，90%以上的患者入院时已有动脉瘤破裂出血，多数伴有进行性意识障碍且较其它部位动脉瘤易于形成颅内血肿，需紧急手术，可在清除血肿的同时处理动脉瘤，对于Hunt-HessⅠ-Ⅲ级、不复杂的动脉瘤，应尽早手术治疗，以免动脉瘤再次破裂，对于Hunt-HessⅣ级、病情危重的患者尽管预后差，死亡率和致残率高，但是紧急手术清除血肿和动脉瘤夹闭有可能挽救患者的生命［3］。目前选择时机已不单单依靠临床分级，只要有足够的手术技巧和手术经验，早期手术和晚期手术的危险性是一样的。早期手术在清除血肿的同时夹闭动脉瘤，可使15%-34%的病人获

8、得良好效果［4］。早期清除颅内血肿可清除占位效应，从而降低颅内压，减少继发性损害，清除蛛网膜下腔的血肿及其分解产物，有利于预防迟发性脑血管痉挛（急性期破裂动脉瘤致死或致残的主要原因），可预防和控制急性梗阻性脑积水。3.手术方法及入路的选择3.1外侧裂入路病人侧卧位，头部向健侧偏转45度并轻