大脑中动脉分叉部动脉瘤显微外科治疗

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1、大脑中动脉分叉部动脉瘤显微外科治疗作者：李卫，王伟，孙涛，李宗正，王峰【摘要】目的总结大脑中动脉分叉部动脉瘤的显微外科手术术前准备和手术技巧，避免分离、夹闭动脉瘤时的并发症。方法回顾分析2003年5月至2008年10月显微外科手术治疗的30例大脑中动脉分叉部动脉瘤患者的临床资料。术中处理30个动脉瘤。30例中19例为蛛网膜下腔出血，9例存在脑内血肿，2例因其他疾病体检时发现未破裂动脉瘤。采用翼点入路，显微镜下手术，沿大脑中动脉主干寻找动脉瘤并夹闭。结果32.1％的破裂动脉瘤中存在脑内血肿。全部动脉瘤均行夹闭术。按GOS分级，预

2、后良好(Ⅳ和Ⅴ级)25例，预后不良(Ⅲ～Ⅰ级)5例。结论了解大脑中动脉的解剖，术前仔细研究CTA和DSA明确动脉瘤的指向，术中准确确定动脉瘤的位置可减少动脉瘤术中破裂并避免损伤大脑中动脉的分支，急诊血肿清除，防止不良预后。【关键词】颅内动脉瘤；大脑中动脉；显微外科手术；夹闭术颅内动脉瘤引起蛛网膜下腔出血(Subarachnoidhemorrhage，SAH)和脑内血肿(Intracerebralhematoma，ICH)发生率和病死率较高。多数颅内动脉瘤发生在Willis环的相邻主干［1］。大脑中动脉动脉瘤按其发生部位分为近端

3、、分叉部、远端3种，其中大脑中动脉分叉部动脉瘤(Middlecerebralarterybifurcation9aneurysm，MbifA)占大脑中动脉动脉瘤的大部分。因其发生部位特殊且多为宽颈和不规则状，不适合血管内介入治疗而需开颅手术处理。开颅手术中面临术中动脉瘤破裂，确保两侧动脉和豆纹动脉通畅的情况下完整夹闭瘤颈等困难，给手术带来一定难度。本文就2003年5月-2008年10月宁夏医科大学附属医院神经外科显微手术治疗30例大脑中动脉分叉部动脉瘤进行总结，探讨处理MbifAs显微手术经验。1临床资料和方法1.1一般资料本

4、组30例，男15例，女15例，平均年龄49.9岁(34～67岁)。全部病例行CT血管造影(ComputedtomographyangiographyCTA)和(或)数字减影血管造影(DigitalsubtractionangiographyDSA)，个别行磁共振血管造影(Magneticresonanceangiography，MRA)检查确诊为颅内大脑中动脉分叉部动脉瘤。928例为单一分叉部动脉瘤；1例合并同侧1个大脑中动脉近端动脉瘤；另1例为双侧镜像分叉部动脉瘤(左侧1个，右侧2个)，此例在处理左侧已破裂动脉瘤时发生术中动

5、脉瘤破裂，切除部分颞极并去骨瓣减压，对侧两个动脉瘤拟于二期手术处理。共32个MbifAs，术中处理30个MbifAs，左侧10个，右侧20个。30例中19例为蛛网膜下腔出血，9例存在脑内血肿，2例为因其他疾病体检时发现未破裂动脉瘤。Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级24例，Ⅳ～Ⅴ级6例。动脉瘤平均大小为6.1mm(2～12mm)，宽颈动脉瘤18例。对于未破裂MbifAs采取择期手术，对于破裂MbifAs采取早期手术(≤3d)或晚期手术(≥11d)，因动脉瘤破裂造成ICH引起脑疝病情危重的患者需采取急诊手术。1.2手术方法气管插管，

6、静脉复合全身麻醉，控制血压，仰卧位，头高于心脏水平并向健侧旋转25°9左右，头架固定。采用标准翼点入路或扩大翼点入路，切开头皮分离颞肌，铣刀取半圆形骨瓣，磨除外侧1/3蝶骨嵴。悬吊硬脑膜，应用20％甘露醇降低颅压，弧形剪开硬脑膜。打开侧裂池释放脑脊液，充分降低颅内压。紧张的蛛网膜使用锐性分离。打开颈内动脉池和视交叉池，进一步释放脑脊液降低颅压，辨认颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉，并沿大脑中动脉主干顺行分离暴露寻找动脉瘤，必要时可以闭塞大脑中浅静脉，避免损伤内侧豆纹动脉和外侧豆纹动脉。对于不规则状和带有假性动脉瘤的动脉瘤使用临

7、时阻断夹，临时阻断时间在5min内。如术中动脉瘤破裂临时阻断M1段，阻断时间也尽量缩短。在应用临时阻断夹时要仔细辨认血管结构，放置在豆纹动脉远端并避免夹闭豆纹动脉。解剖动脉瘤一般从瘤颈开始，动脉瘤的瘤体和瘤顶多是动脉瘤的破裂处，瘤壁相对较脆弱，容易发生术中破裂，破裂出血又难以控制；对于动脉瘤体和瘤顶与脑组织黏连牢固的，不必完全解剖瘤体和瘤顶，可直接夹闭瘤颈，观察动脉瘤无出血取下临时阻断夹。由于大脑中动脉分叉部动脉瘤多为不规则状(图1、2，见封2)，夹闭前后使用微血管多普勒超声(MicrovascularDopplerUltra

8、sonography，MDU)监测临近动脉和动脉瘤血流，确保临近动脉的通畅和动脉瘤的完全夹闭。存在ICH的患者，先清除动脉瘤周围部分血肿后夹闭动脉瘤再彻底清除血肿，对于瘤顶和瘤颈处血肿应谨慎处理，防止假性动脉瘤的存在而引起其破裂。暴露的动脉用罂粟碱盐水浸泡的棉片覆盖保护，术野