降压治疗须把握两个“度”——解读降压幅度与降压速度

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1、降压治疗须把握两个“度”——解读降压幅度与降压速度全网发布：2011-06-2320:58发表者：倪卫兵1976人已访问降压治疗须把握两个“度”——解读降压幅度与降压速度福建医科大学附属第一医院_

2、林金秀

3、      Q:降压治疗的益处有目共睹。一项纳入61项前瞻性研究的荟萃分析显示，血压每降低2mmHg，脑卒中死亡和缺血性心脏病死亡风险分别降低10％和7％。但血压下降“幅度”（即血压目标值）南通市中医院心血管内科倪卫兵是否越低越好？血压下降“速度”（即血压降到目标值所需的时间）是否越快越好？      A:（即血压降到目标值所

4、需的时间）是否越快越好？       降压治疗的目的是最大程度地降低长期心脑血管发病率和死亡风险。在降压治疗过程中，临床医师既要依据指南，以循证医学为鉴，又须遵循“个体化”治疗原则，把握好降压幅度和降压速度，坚持高质量平稳降压，才能更好地保护靶器官，减少心脑血管事件发生。      降压幅度       血压是否降得越低越好？        高血压诊断标准从“160/95mmHg”演变“140/90mmHg”，直至此后“正常血压高值”概念的提出，似乎体现了血压“越低越好”的理念。然而，HOT研究（随机研究）发现，舒张压（DBP）

5、降至平均82.6mmHg时，心血管风险降低了30％，收缩压（SBP）从平均170mmHg降至平均138.5mmHg时，心血管风险降低了22％，但临床获益并不随着血压的进一步降低而增加。仅在糖尿病亚组中，与目标DBP<90mmHg者比较，DBP<80mmHg患者的心血管事件发生率显著降低了51％，心血管死亡率也显著下降。因此，HOT研究表明，理想血压应低于138/83mmHg，糖尿病患者的理想血压水平则应更低。但是血压并非降得越低越好，过度降压也存在一定风险。在ONTARGET研究（随机研究）中，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

6、和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）联合用药组虽然较单药组血压下降了1.5/0.8mmHg，但未进一步降低心血管事件发生风险，反而导致症状性低血压和肾功能不全发生率明显增高。   而莫兰德（Molander）等人对348例85岁以上的老老年人群进行4年随访后发现，SBP≤120mmHg者的死亡风险增加，痴呆风险高于SBP≥160mmHg者。SBP≤120mmHg、SBP为140mmHg~160mmHg和SBP>160mmHg者的死亡率分别为81.4％、46.6％和47.2％(P<0.001)。Cox回归分析显示，SBP≤120mmH

7、g是4年总死亡风险增加的独立预测因子。      降压应“适可而止”        某些情况下，血压与心血管事件发生的关系呈J形或U形曲线。       INVEST研究（前瞻性随机研究）结果显示，DBP<70mmHg人群的冠心病和心肌梗死发生率明显增加。IDNT研究（随机双盲研究）发现，SBP低于120mmHg者的心肌梗死发生率显著增加。因此，可以认为J形曲线是存在的，对于双侧颈动脉狭窄>70％的患者，SBP勿降至150mmHg。急性脑血管病患者的死亡率与血压呈U形曲线。高血压脑出血患者的血压应控制在161~199/91~10

8、9mmHg，可明显改善其神经功能缺损，预后好于血压降至正常或血压高于200/110mmHg的患者。        权威观点        2007年欧洲高血压指南：应将血压治疗目标值设为140/90mmHg以下，如患者可耐受，可进一步降低血压。冠心病、糖尿病和肾脏损害患者的血压目标值应低于130/80mmHg，蛋白尿和高龄患者接受降压治疗的血压目标值分别为125/75mmHg和150/90mmHg。        血压降低阈值应以个体化治疗为原则，依据总体心血管危险水平而定，以患者可耐受，不出现心、脑、肾等脏器灌注不足表现作为降

9、压的底线。       降压速度      血压是否降得越快越好？        各国高血压防治指南均明确指出，高血压治疗的根本目标为降低心脑血管事件风险，而降压达标是获益的前提和关键。但在多长时间内把血压降下来更好？一直没有明确答案。       快速降压达标观念的提出主要基于VALUE研究（随机双盲研究）。该研究发现，无论接受苯磺酸氨氯地平或缬沙坦治疗的高危高血压患者中，治疗6个月时血压达标者的心血管终点事件发生风险小于血压不达标者。而且进一步分析发现，治疗1个月后，SBP下降≥10mmHg组的心血管终点事件发生风险显著降低

10、。但是不是血压降得越快越好呢？答案应该是否定的。      1995年的短效钙通道阻滞剂风波，令人记忆犹新，不应重蹈覆辙。随后，2008年的数项大型临床研究表明，快速降压不仅无益，反而会增加心脑血管病发生风险。       PRoFESS研究（随机双盲研究）结果