冠心病降压治疗决策

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1、冠心病降压治疗决策西安交大医学院第一附属医院牟建军暴力自伤卒中交通事故结核冠心病HIV/AIDS高血压心脏病糖尿病气管、支气管、肺病下呼吸道感染慢性气道阻塞性疾病卒中冠心病15-59岁60岁以上78.3万133.2万468.9万582.5万2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）WHO统计数据,http://www.who.int/en/冠状动脉粥样硬化性心血管疾病严重威胁人类健康3例死亡事件中就有1例死于动脉粥样硬化血栓形成死因2000－－2020心肌梗死第5位第1位脑卒中第6位第4位心血管疾病死亡率北美、欧

2、洲、澳大利亚/新西兰东欧、俄罗斯、中国、印度心血管疾病死亡排序高血压：启动心血管和肾脏事件链心／脑血管死亡终末期心脏病／脑损害&痴呆终末期肾病危险因素高血压糖尿病血脂吸烟内皮功能障碍微量白蛋白尿充血性心衰／再发卒中肾性蛋白尿大量蛋白尿心肌梗死&卒中动脉粥样硬化和左室肥厚心室扩大／充血性心衰重塑Age-adjustedannualincidenceofCHDper1000基线时无冠心病者随访30年的结果FraminghamHeartStudy收缩压(mmHg)血压水平与冠心病危险舒张压(mmHg)A

3、ge65-94Age35-64Age65-94Age35-64FraminghamHeartStudy,30-yearFollow-up.NHLBI,1987.www.hypertensiononline.org人群构成(%)：40.932.118.06.22.8CVD构成(%)（35-64岁人群）不同血压水平与急性冠心病事件发病危险的关系RRCMCS研究武阳丰等，中华流行病学杂志2004年10月第25卷第10期高血压患者颈动脉粥样硬化理想血压1期高血压2期高血压3期高血压OR值11.72.32.111.61.73.

4、9不同血压类型人群颈动脉超声检出斑块的危险性比较即使年轻高血压患者，AS发生率已高达约50%PreventionandControl(2005)1:3–15PBDAY研究(PathobiologicalDeterminantsofAtherosclerosisinYouthStudy)全球15个国家的18个临床中心1277名因外伤死亡的人群（年龄15-34岁）P<0.001P<0.001P<0.0010102030405060胸主动脉腹主动脉右冠状动脉高血压血压正常发生动脉粥样硬化的百分比394954-20-15-1

5、0-50510152025不同血压水平和冠脉动脉粥样硬化斑块体积变化关系NormalPre-HypertensionHypertensionP=0.039P=0.01P<0.001IlkeSipahi，Vol.48,No.4,2006；JACCChangeinatheromavolume(mm3)LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂CRP动脉粥样硬化的

6、病理机制内皮功能受损是启动因子LDL-C是罪魁祸首炎症反应贯穿全程高血压患者的冠心病风险─发病机制高血压(+)＋内皮细胞功能异常泡沫细胞脂纹中层病变粥瘤纤维斑块复合病变/破裂内皮损伤一氧化氮内皮素-1血管舒张脂质堆积粘附分子(ICAM,VCAM)单核细胞粘附巨噬细胞摄取LDL炎症反应持续活跃的巨噬细胞/脂质堆积白细胞聚集细胞因子(IL-6,TNFa,IFNg)间质金属蛋白酶C反应蛋白(肝)高血压吸烟高龄高血糖高血压加速动脉粥样硬化的形成35-45岁45-55岁55-65岁>65岁ACC2005：VHP的新概念Vasc

7、ulardiseaseHypertensionPreventionVHP的新概念将血管疾病、高血压和预防三者作为一个整体来对待；将全身的血管床作为整体进行研究，包括动脉粥样硬化、内皮功能和损害、危险因素、亚临床疾病和心血管事件；控制血压▬防治冠心病重要迫环节降压治疗的益处进展为严重高血压充血性心衰脑血管事件冠心病事件总死亡率心血管死亡-94％*-53%*-40%*-16%*-13%-21%**统计学显著性降低2mmHgreduction5-6mmHgreduction7.5mmHgreduction0%25%-6%-

8、15%-16%-38%-21%-46%CHDCHDStrokeCHDStrokeEstimatedRiskof血压控制与心血管危险血压降低才是硬道理冠心病事件下降危险因素干预与心血管收益心血管事件流行病学证据Yes血压、血脂、血糖与心血管事件风险连续相关病理生理证据Yes基础研究研究干预证据?不一致危险因素2008年的血糖控制试验带来的困惑AC