糖尿病病人围手术期护理 课件

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糖尿病病人围手术期护理泌尿外科二区XXX1 糖尿病定义糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或／和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖将导致多种组织：特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著的高血糖症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻2 糖尿病对手术的影响1.糖尿病病人糖﹑脂肪﹑蛋白质和水﹑电解质等方面的代谢紊乱，会加重外科疾病。2.外科手术和麻醉本身也会加重已有的糖尿病。3.糖尿病病人常伴有动脉硬化，累及心﹑脑﹑肾功能，从而诱发多种并发症；又由于高血糖﹑细胞免疫功能低下﹑血管病变，使组织血供减少，抵抗力下降，病人容易发生感染且较难控制，切口愈合困难。4.糖尿病病人手术死亡的主要原因是感染﹑电解质失衡等。3 术前护理要点糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠状动脉疾患。警惕老年病人的隐性糖尿病，对空腹血糖值在6.7mmol/L以上的可疑糖尿病病人，要多次检查。糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症（如心血管、肾疾病）和血糖控制情况，要了解病人饮食、用药，尿糖、尿酮体、电解质、心和肾功能情况并作相应处理：1.仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。2.口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；如果服长效降糖药如氯磺丙脲，应在术前2~3日停服。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态（5.6~11.2mmol/L）较为适宜。4 3.平时用胰岛素者,术前使用常规胰岛素比较容易调节血糖水平，根据尿糖测定结果决定用量，择期手术病人，术前血糖宜控制在7.28~8.33mmol/L和尿糖（±）~（+），应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢．在手术日晨停用胰岛素．4.伴有酮症酸中毒的病人，需要接受急诊手术，应当尽可能纠正酸中毒，血容量不足，电解质失衡（特别是低钾），预防感染。对糖尿病病人在术中应根据血糖监测结果，静脉滴注胰岛素控制血糖。5 术中护理要点1.选择对代谢影响小的麻醉方法，如局麻或硬膜外麻醉。2.监测并控制血糖于稳定状态，保持水、电解质平衡。3.严格无菌操作，按需使用抗生素预防感染。、6 1.控制血糖，使其维持在相对正常水平。2.严密观察，及时发现糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮性昏迷、感染及心、肾功能改变。3.给予有效、足量的抗生素，预防或治疗感染。术后护理要点、7 术后并发症的防治术后急性并发症有：酮症酸中毒（DKA）及昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNC）乳酸性酸中毒(LA)8 慢性并发症大血管病变：冠心病、脑动脉硬化、下肢大血管病变微血管病变：糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变慢性感染：坏疽9 糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA)定义为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症10 诱因急性感染最常见，但体温正常或降低脑血管意外、酗酒、胰腺炎、心梗创伤、手术、妊娠和分娩胰岛素不适当减量或突然中断治疗老年患者血糖逐渐升高没能及时处理11 临床症状急性发作，一般小于12小时，有时急骤发作烦渴、多尿、夜尿增多体重下降疲乏无力视力模糊酸中毒呼吸（Kussmaul呼吸）腹痛（仅酮症酸中毒）恶心、呕吐（可能咖啡样物，潜血阳性，胃镜为出血胃炎）腿痉挛精神混乱以及嗜睡昏迷（发生率10％）12 实验室检查血糖明显升高（多在13.9mmol/L以上)HCO3－下降（正常值23mmol/L,在失代偿期可降至15-10mmol/L以下）血PH下降（小于7.3）尿糖强阳性尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）血酮体（有条件）定性强阳性，定量>5mmol/L电解质紊乱多数血清淀粉酶升高，可能来自腮腺白细胞数升高，可达10×109/L，中性粒细胞比例升高13 诊断标准血糖>13.9mmol/LPH<7.3HCO3－<15mmol/L中度酮尿或酮血症14 鉴别诊断饥饿性酮症和酒精性酮症病史和血糖浓度鉴别，两者血糖降低或轻度升高，罕见大于13.9mmol/L15 糖尿病酮症酸中毒治疗原则纠正脱水控制血糖—胰岛素纠正酸中毒和电解质紊乱寻找病因并给予针对性治疗(如抗感染)16 糖尿病酮症中毒治疗指南---水电解质补液目的：扩容，恢复肾脏有效灌注注意事项：防治液体超载，观察中枢神经系统情况，及早发现脑水肿。并经常评估心脏、肾脏状况17 糖尿病酮症中毒治疗指南---水电解质液体量：第1小时给生理盐水1-1.5升（15-20ml/kg.h)。此后根据需要调整，通常治疗的第一个24小时内液体总量为4－6升液体种类:通常使用0.45-0.9%NaCL血钠升高、血钠正常→根据容量给0.45%盐水（4-14ml/kg.h)血钠降低→根据容量给0.9%盐水（4-14ml/kg.h）18 估碳酸氢钠需求PH>7.0：不用PH<6.9-7.0：碳酸氢钠50mmol（80ml），注射用水稀释为200ml，以200ml/H输入，每2小时测PH值，直至PH升至7.0，必要时每2小时重复补碱PH<6.9：碳酸氢钠100mmol（150－160ml），注射用水稀释为400ml，以200ml/H输入，每2小时测PH值，直至PH升至7.0，必要时每2小时重复补碱19 糖尿病酮症酸中毒治疗指南----胰岛素持续短效胰岛素静脉输注成年患者：RI0.15U/kg.h冲击（8-10U）→RI0.1U/kg.h维持→如第一小时血糖下降<2.8-3.9mmol/L，检查容量情况，→RI加倍→直到每小时血糖下降2.8-3.9mmol/L。当血糖达到13.9mmol/L时，改5%GS+0.45%盐水，以150-250ml/h速度输入;或每2小时5-10U皮下，调整胰岛素输注速度（通常为2.5-6单位/小时）以维持血糖8.3-11.1mmol/L，应不断调整胰岛素用量和葡萄糖浓度，使血糖维持上述水平，直到酸中毒缓解。青少年患者不用冲击治疗20 糖尿病酮症酸中毒治疗指南----胰岛素肌肉注射（少用，主要用于轻型DKA）：一般先给予“引爆”剂量正规胰岛素，0.4-0.6U/Kg,半量静推，半量皮下或肌肉。以后给予0.1U/kg.h，皮下或肌肉,并根据血糖调节剂量21 糖尿病酮症酸中毒治疗指南每2-4小时查电解质、BUN、Cr、血糖、渗透压、静脉血pH(没必要反复查动脉血，静脉血低0.03),直至病情稳定。在DKA纠正后，病人仍不能进食，继续给予静脉胰岛素和补液，必要时加皮下胰岛素；如血糖在8.3以上，每升高2.8mmol，增加胰岛素5U。能进食后，开始用短、中及长效胰岛素混合使用，并根据病情调整。已确诊患者用发病前剂量，根据病情调整，新病人按0.5-1.0U.kg.d，分2次。在开始用皮下胰岛素后，继续用静脉胰岛素1-2小时，以保证血浆适度胰岛素水平。22 糖尿病酮症酸中毒治疗指南----补钾初始血钾>5.0mmol/L,不给钾，每2小时复查。治疗过程中只要患者尿量>30ml/h，血钾<5.5mmol/L，开始补钾20－30mmol/L，保证血钾在4-5mmol/L的正常水平，直到病情稳定，可以口服若血钾<3.3mmol/L,控制胰岛素使用。每升液体加钾40mmol/L，到血钾>3.3mmol/L血钾3.3–5.0mmol/L,每升液体给钾20－30mmol/L监测血钾(通过心电图,血钾测定)必要时考虑胃肠道补钾23 并发症过量使用胰岛素的低血糖胰岛素和补碱所致低血钾短暂的高氯酸中毒脑水肿，少见而致命，一旦出现昏睡和行为改变，死亡率大于70%低氧和罕见非心源性肺水肿24 糖尿病酮症酸中毒治疗指南酮症酸中毒缓解标准：血糖<11.1mmol/L，碳酸氢盐>18mmol/L，静脉血PH>7.325 高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征特点:1.老年及外科手术后多见2.严重脱水,出现眼球凹陷等休征3.严重高血糖,通常≥33.3mmol/L(600mg/dl)4.高血浆渗透压≥350mmol/L5.血清钠≥155mmol/L6.无明显酮症7.伴有进行性意识障碍26 糖尿病非酮症高渗性综合征----诱发原因感染药物如利尿剂、B受体阻滞剂、糖皮质激素、环胞霉素、大仑丁、西咪替丁、噻嗪衍生物饮用过多的含葡萄糖饮料医源性27 糖尿病非酮症高渗性综合征----发病率及死亡率在美国，糖尿病非酮症高渗性综合征占由高血糖引起的糖尿病急性并发症的30%,糖尿病非酮症高渗性综合征的死亡率为31%28 糖尿病非酮症高渗性综合征----临床症状糖尿病非酮症高渗性综合征典型的临床症状有多尿、烦渴，躁动以及渐进性意识障碍等神经精神症状，其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间29 糖尿病非酮症高渗性综合症----诊断显著的高血糖（常大于33.3mmol/L）有效血浆渗透压升高（>330mmol/L）无显著酮症及酸中毒有效血浆渗透压的计算法：血浆有效渗透压=2×（血钠mmol/L＋血钾mmol/L）+血葡萄糖水平mmol/L血浆渗透压单位：mosm/L30 表1DKA和HHS的诊断标准项目DKAHHS轻中重血糖（mmol/L)>13.9>13.9>13.9>33.3动脉PH7.25~7.307.00~7.24<7.00>7.30血清HCO3(mmol/L)15~1810~<15<10>15尿酮体阳性阳性阳性微量血清酮体阳性阳性阳性微量有效渗透压不定不定不定>330阴离子间隙(mmol/L>10>12>12不定意识改变清醒清醒/嗜睡昏睡/昏迷昏睡/昏迷31 治疗----补液本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要估计患者失水量，决定补液总量补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）：开始时可考虑每小时补1000ml,失水应在24-48小时内纠正补液种类：首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗），可降低患者血渗透压补液途经为静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减少输液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利32 治疗----补液低容量休克→NS1升/小时和/或血浆扩容轻度休克时血钠升高、血钠正常→根据容量状态给0.45%盐水（4-14ml/kg.h)血钠降低→根据容量状态给0.9%盐水（4-14ml/kg.h）当血糖降至16.7mmol/L后，改5%GS+0.45%盐水，加胰岛素0.05-0.1U/kg.h，维持血糖13.9-16.7mmol/L，直至渗透压和神经症状改善33 治疗----胰岛素应用RI0.15U/kg.h冲击→RI0.1U/kg.h维持→每小时查血糖，如第1小时血糖下降<2.8mmol/L→RI加倍→直到每小时血糖下降2.8-3.9mmol/L34 治疗----胰岛素应用每2-4小时查电解质、BUN、Cr、血糖直至病情稳定。在HHS缓解后，病人仍不能进食，继续给予静脉胰岛素，必要时加皮下胰岛素；能进食后，给皮下胰岛素或用病前治疗方案。评估代谢异常是否纠正，继续寻找病因35 治疗----补钾初始血钾<3.3mmol/L，控制RI。每升液体加钾40mmol（2/3KCL，1/3KPO4），直到血钾>3.3mmol/L初始血钾>5.0mmol/L，不给钾，并2小时复查初始血钾3.3-5.0mmol/L，每升液体加钾20-30mmol（2/3KCL，1/3KPO4），维持血钾4-5mmol/L36 治疗---脑水肿脑水肿是DKA患者非常少见但常为致命的合并症，HHS亦有致命性脑水肿。以下预防措施可能会降低高危患者发生脑水肿的危险：高渗患者要逐渐补充所丢失的盐及水分，渗透压下降速度不得大于3mosm/L，当血糖下降到16.7mmol/L，要增加葡萄糖静点。在HHS，血糖水平应保持在13.9-16.7mmol/L水平，直到高渗状态、神经症状得到改善、患者临床状态稳定为止37 乳酸酸中毒----临床症状多有服用双胍类药物的历史乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性酸中毒的症状，其中包括有Kussmaul呼吸，不同程度的意识障碍，呕吐以及非特异性的腹部疼痛38 实验室主要检查：血浆乳酸测值：3-4mmol/L死亡率50%>5mmol/L死亡率>80%血AG测值（血清钠+钾－CO2结合力－血清氯）>18HCO3明显降低,常<10mmol/L39 乳酸酸中毒----治疗恢复血容量积极矫正酸中毒（相对积极地补充NaHco3）小剂量RI滴注疗法血液透析人工换气40 DKA的护理重点1.病情观察：密切观察病人意识及生命体征，糖尿病症状有无减轻，皮肤弹性等脱水情况是否纠正，每1~2h监测血糖、血酮、电解质，并随访血气分析，记录24h出入量。2.注意事项：（1）绝对卧床休息，注意保暖，吸氧。（2）及时建立两条静脉通道，一条确保输液量和抗生素等的应用，另一条维持小剂量胰岛素的滴注。41 （3）及时抽血送检，及时准确执行医嘱，根据血糖情况随时调整胰岛素剂量和滴速。（4）严密观察病人意识状态、瞳孔大小及对光反射、呼吸、血压、心率、心律，正确记录出入量。（5）预防压、疮和继法感染，昏迷者按昏迷病人护理。（6）做好病人及家属心理护理。42 谢谢聆听43