陈素芳 慢性肾功能衰竭

陈素芳 慢性肾功能衰竭

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1、姓名:陈素芳出生地:甘肃42355性别:女单位地址:甘肃省酒泉市肃州区西峰乡中深沟村8组28号年龄:38岁常住地址:甘肃省酒泉市肃州区西峰乡中深沟村8组28号民族:汉族入院时间:2010年8月10日09:30am婚况:已婚病史采集时间:2010年8月10日09:30pm职业:退休病史陈述者:患者本人发病节气:立秋后三天主诉:肾功异常5月,加重伴腰困、疲乏半月。现病史:患者于5月前无诱因出现右侧胸部疼痛,遂就诊于酒泉市中医院,诊断为“右肺炎症”、“左侧陈旧性胸膜炎,少量积液,胸膜粘连”,住院予以抗感染等治疗18天后症状无明显好转出院(具体治疗不详),为求近一步治疗,

2、4月初就诊于兰大一院,辅助检查尿常规示:BLD1+、PRO2+、红细胞50个/ul、白细胞12个/ul、正常红细胞50%、异常红细胞50%。肾功示:BUN8.52mmol/L、CERA200.8umol/L、尿酸428umol/L,双肾彩超示:1.双肾弥漫性病变,2.双肾囊性占位性病变(肾囊肿)。诊断为“慢性肾能衰竭”,予以门诊保肾等治疗,定期监测肾功,血肌酐逐渐升高,8月3日酒泉市人民医院化验肾功示:BUN8.76mmol/L、CERA372.4umol/L、尿酸391.6umol/L,为求近一步中西结合治疗,遂于今日就诊于我院。门诊遂以“慢性肾衰竭”收住。入院

3、症见:疲乏,双侧腰困,双下肢畏寒,怕冷,纳眠可,口干,无呕吐,无尿频、尿急及尿痛,无尿滴沥及尿不尽感,大便便稀,一日三次。自本次发病以来无皮肤紫癜及黑便,无多饮消瘦,无头晕头痛等症。既往史:既往体健,否认肝炎,结核等传染病史。否认循环、呼吸、血液、内分泌等系统疾病史,否认中毒,输血史。否认地方病,职业病史。过敏史:否认药物、食物、粉尘等过敏史。个人史:生于甘肃酒泉,长期居住于此,否认疫源地、地方病区居住史,居住条件可,无寒湿之弊。饮食无偏嗜,性格平和,无烟酒等不良嗜好。否认毒物,粉尘,放射性物质及传染病患者接触史。婚育史:适龄结婚,婚后育有一子,其子及配偶均体健。

4、月经14,6-7/25-26,2010年8月9日,月经量可,色暗,夹血块,有痛经史,白带量多、色黄,有异味。家族史:否认家族性遗传病史,家庭成员中无传染病史。体格检查T:36.0℃P:80次/分R:20次/分BP:120/90mmHg神志清楚,精神一般,面色萎黄,步入病房,查体合作,对答切题,发育正常,营养中等。舌质淡红,边齿痕,中裂纹,苔薄白,脉沉细。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官端正,眼睑浮肿,睑结膜无充血及苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳鼻无异常。咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺未触及肿大,肝

5、颈静脉回流征(-),无颈静脉怒张。胸廓对称无畸形,两侧呼吸动度一致,肋间隙无增宽,触觉语颤无增减,叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。肝浊音界位于第5肋间,心尖搏动无弥散,心界正常,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,未见肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,胃脘部无压痛,肝脾肋下未触及,未触及腹部包块,莫菲氏征(-),移动性浊音(-)。肠鸣音正常,双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形,双下肢轻度浮肿。前后二阴未查,生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:1.2010年4月19日兰大一院尿常规示:BLD1+、PRO2+、红细胞50个/ul、白细胞12

6、个/ul、正常红细胞50%、异常红细胞50%。2.2010年4月19日兰大一院双肾彩超示:1.双肾弥漫性病变,2.双肾囊性占位性病变(肾囊肿)。3.2010年8月3日酒泉市人民医院化验肾功示:BUN8.76mmol/L、CERA372.4umol/L、尿酸391.6umol/L。入院有关辅助检查结果待回报。入院诊断:中医诊断:虚劳脾肾阳虚兼湿浊内壅西医诊断:1.慢性肾功能衰竭2.双肾囊性占位性病变(肾囊肿)住院医师:主治医师:2010-8-10首次病程记录患者陈素芳,女性,38岁,个体,主因“肾功异常5月,加重伴腰困、疲乏半月。”门诊于2010年08月10日9:3

7、0AM以“慢性肾衰竭”收住入院。患者于5月前无诱因出现右侧胸部疼痛,遂就诊于酒泉市中医院,诊断为“右肺炎症”、“左侧陈旧性胸膜炎,少量积液,胸膜粘连”,住院予以抗感染等治疗18天后症状无明显好转出院(具体治疗不详),为求近一步治疗,4月初就诊于兰大一院,辅助检查尿常规示:BLD1+、PRO2+、红细胞50个/ul、白细胞12个/ul、正常红细胞50%、异常红细胞50%。肾功示:BUN8.52mmol/L、CERA200.8umol/L、尿酸428umol/L,双肾彩超示:1.双肾弥漫性病变,2.双肾囊性占位性病变(肾囊肿)。诊断为“慢性肾能衰竭”,予以门诊保肾等治

8、疗,定期监

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