锁定钢板内固定在pilon 骨折治疗中应用

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1、锁定钢板内固定在Pilon骨折治疗中应用【摘要】目的探讨用锁定钢板内固定手术治疗ⅡⅢ型Pilon骨折的手术时机、疗效及并发症的防治。方法收治ⅡⅢ型Pilon骨折21例,应用锁定钢板内固定治疗。结果术后随访6~24个月,平均12个月。按Mazur等评分标准:优10例,良8例,可2例,差1例，优良率达85%以上。结论选择合适的手术时机,用锁定钢板内固定是治疗Pilon骨折的有效方法。�【关键词】锁定钢板；Pilon骨折;内固定术�Pilon骨折因累及踝关节胫骨负重面而产生不同程度关节面受损,并发症和合并症发生率高,且胫骨远端供血差,软组织覆盖少,缺乏良好的保护,因此，一直被临床认为是难治疗的

2、关节内骨折。我院自2008年1月至2010年8月，应用锁定钢板治疗胫骨远端骨折21例，疗效满意。报告如下。�1资料与方法�1.1一般资料本组21例,男15例,女6例;年龄21~68岁。闭合性骨折13例，开放性骨折8例，致伤原因:高处坠落伤10例,9交通事故伤6例，重物砸伤2例，扭伤2，摔马伤1例;均为胫骨远端粉碎性骨折。按Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型9例；合并腓骨骨折18例。手术时间:开放性骨折8例12h以内手术清创,其中5例8h内一期清创内固定，有3例开放性骨折因软组织条件差及伤后时间超过8h而仅予创面清创并于伤后12~14d手术内固定;闭合性骨折13例于伤后7~

3、14d手术内固定。�1.2手术方法开放性骨折8例中5例于伤后8h内行急诊手术内固定,有3例为伤后8h以上而予创面清创闭合伤口并伤后12~14d骨折切开内固定；闭合性骨折均先予石膏、支具外固定，或跟骨牵引，患肢抬高,脱水剂消肿治疗,局部明显消肿、张力性水泡消失或皮肤挫伤愈合后手术，约为伤后7~14d手术。连续硬膜外麻醉，伴有腓骨骨折的术中先行腓骨骨折固定,常规选用后外侧切口,与胫骨切口距离应大于7cm，以减少组织缺血坏死，腓骨骨折根据骨折位置选用1/3管型钢板或薄型腓骨远端重建钢板。胫骨根据远骨折端骨块完整情况皮肤完整情况选择前方切口或内侧切口，直接骨膜下剥离，不剥离皮下组织以免皮肤坏死。

4、Ⅱ型Pilon骨折多选用胫骨远端外侧锁定钢板，胫骨远端内侧锁定钢板呈小“三叶”状，锁定孔较多，并可固定内踝，较适合Ⅲ型Pilon骨折内固定。胫骨关节面复位以距骨上关节面为参考,尽量恢复关节面平整,重点复位内踝、前外侧骨块(Chaput结节)和后唇骨块(Volkmann9三角)。先用克氏针临时固定,有骨缺损者行自体髂骨或同种异体骨植骨,开放性骨折软组织污染严重病例则不植骨，C型臂X线机透视,复位满意后再以胫骨远端锁定钢板置于骨折端,按微创操作要求拧入折端至少有3颗锁定螺钉固定，远端至少4颗锁定螺钉固定。术后闭合切口,如皮肤张力较高时,先缝合胫前切口,腓骨切口创面条件好的游离皮片植皮，有骨、

5、钢板及肌腱外露的则行皮瓣转移覆盖；开放性骨折伤口清创要彻底，创口不能闭合的亦行皮瓣转移覆盖。创口置胶管或半胶管引流。�2结果�本组随访6个月至2年，平均14个月，骨折均获骨性愈合(图1)。本组无断钉，感觉异常等并发症发生，无明显创伤性关节炎，踝关节功能恢复较好，选用Mazur等［1］制定的踝关节症状与功能评分系统：优10例,良8例,可2例,差1例，优良率达85%以上。本组有4例手术内固定时需植皮手术，其中2例为开放性骨折Ⅱ期手术而术中行临近血管蒂皮瓣植皮，有2例为胫骨切口闭合后腓骨后外侧切口不能闭合而行皮片游离植皮，术后伤口愈合好。�3讨论�3.1手术时机的选择Pilon骨折伤后手术时机

6、取决于软组织损伤的情况。Sirkin等［2］提出骨折后应行急诊手术或在伤后7~12d9软组织消退后再施行手术。Pilon骨折多为高能量损伤的骨折,软组织损伤严重,创伤6h后多出现张力性水疱，一旦发生张力性水泡说明软组织肿胀严重及皮肤有破损，此时手术伤口很难闭合以及术后感染机会明显增多。开放性骨折如果软组织条件允许,可以急诊手术，应力争6~8h内，以避免需创口植皮覆盖。本组8例开放性骨折有5例于伤后6~8h内完成手术，其中4例伤口均能闭合，仅一例需要临近血管蒂皮瓣植皮，另外3例开放性骨折因软组织条件差，于Ⅰ清创后Ⅱ手术并均需临近血管蒂皮瓣植皮，术后伤口愈合好。若软组织损伤程度较轻、肢体肿胀

7、不明显,积极消肿治疗后1周左右肿胀消退，此为手术时机。软组织肿胀严重或开放性骨折软组织条件差的应在伤后10~14d手术治疗。�3.2伤口的处理Pilon骨折为高能量引起的骨折,又因踝足部软组织覆盖少,皮肤软组织血运差，开放损伤伤口及手术伤口均难闭合，并术后易出现皮肤软组织坏死，遗留肌腱、骨组织和内固定物外露。创面闭合是关键的、处理难度较大的问题。闭合骨折应尽可能软组织消肿后手术，应于伤后7~14d，腓骨切口、胫骨切口尽可能做到两切口