血小板与抗血小板治疗

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1、血小板与抗血小板治疗史旭波，胡大一(首都医科大学附属北京同仁医院心脏中心，北京i00730)关键词：血栓形成；血小板；阿司匹林；氯吡格雷；糖蛋白类中图分类号：R543文献标识码：A文章编号：1004—583X(2008)04—0229—03近年来，人们越来越认识到血小板在动脉系统血栓形成中的关键作用。抗血栓治疗已不仅仅是控制凝血酶的生成及其活性，抗血小板治疗已成为预防和治疗动脉系统血栓的基石。药物的选择也不仅仅是阿斯匹林，其它药物诸如抵克力得和氯比格雷对心血管病的重要辅助治疗作用已得到证实。有效的静脉药物如糖蛋白(GP)11b／Ⅲa受体拮抗剂已广泛应用于临

2、床。新型抗血小板药物仍在不断研制。我们简要讨论血小板在血栓形成中的作用以及临床上常用的抗血小板药物的作用特点。1血小板在血栓形成中的作用1．1血小板的黏附、激活与聚集血小板在维持血管完整性方面起着关键性作用。整个血管表面都覆盖着一层完整的单层内皮细胞，在正常情况下内皮细胞不与血小板发生反应。血管内皮受损后暴露出胶原纤维等内皮下基质。数秒后，循环中流动的血小板颗粒通过VOnWillebrand(vW)因子作为桥梁快速黏附于暴露的胶原等血管内皮下组分。vw因子来源于血浆或血小板颗粒，正常情况下并不能与血小板结合，当vw因子与暴露的胶原结合后可导致其构型发生改变

3、，使其能够与循环中未活化血小板上的GPIb受体结合。这些起始的血小板一血管作用引起了包括血小板激活的一系列反应。血小板激活后释放颗粒成分，可导致更多血小板的黏附并随后发生聚集，最终一层血小板覆盖于受损的血管表面。聚集的血小板逐渐增多直至破损的内皮被封堵。如果血管壁的损伤较重，单纯的血小板黏附和聚集不足以完成封堵，则需要凝血系统的参与以形成更大和更牢固的血凝块。血小板激活后形态发生明显变化，膜磷脂蛋白成分重新排列，提供有效的磷脂膜表面以便凝血因子之间相互作用，凝血因子Va、Ⅷa、Ⅸa、Xa、Ⅺa均可通过与血小板磷脂表面的．血栓专栏．结合而加快之间相互反应速度

4、。虽然通过兴奋剂可引起血小板激活，但血小板聚集过程主要是由血小板膜GP11b／Ⅲa受体介导。该受体主要跟纤维蛋白原结合，在血小板间形成交联桥，将血小板联接在一起以形成血栓的支架。GPⅡb／Ⅲa受体除了其在血小板聚集方面的主要作用外，它的另外一个作用是通过其配体参与血小板的黏附作用。形成富含血小板的团块是血管损伤后的最初止血反应，然后纤维蛋白交织在血小板间形成一种网，最后形成不渗透的牢固的混合血栓。1．2血小板活化反应在正常循环血液中，血小板处于静息状态，而在某些生理状态或病理状态下，血小板可以被激活。血小板激活剂引起血小板激活后的一系列反应，包括血小板形态

5、改变，聚集及分泌。这些反应伴随细胞内钙离子升高，蛋白磷酸化以及激活磷酸肌醇途径，大部分血小板激活剂的受体由位于血浆膜的蛋白组成，细胞外及跨膜部分则是激活剂结合的主要部位。胞浆部位在受体结合后主要作用于激活诱导第2信使及离子通道的酶。GP介导受体和效应体之间的反应，其作用即可是激活性，也可是抑制性。大部分激活剂作用于2种代谢途径以激活血小板。激活磷酸肌醇途径产生第2信使，诸如1、4、5三磷酸肌醇和甘油二酯，它们通过增加细胞内钙离子浓度及激活细胞内蛋白激酶而产生激活作用。钙离子也可激活磷酸酯酶A。，后者可使膜磷脂释放花生四烯酸，加速血栓素A的生成。增加细胞内环

6、磷酸腺苷(cAMP)的水平可产生抑制性作用，前列环素(PGIz)就是通过刺激腺苷酸环化酶活化，增加cAMP的浓度而对血小板产生抑制作用。相反，凝血酶、二磷酸腺苷(ADP)和其他血小板激活剂则抑制细胞内cAMP的生成，主要是抑制腺苷酸环化酶活性，其他可有的机制包括激活环磷酸腺苷磷酸二酯酶，从而加速cAMP的代谢，降低cAMP的浓度而活化血小板。1．3血小板GP受体血小板膜含有多种蛋白质，这些蛋白质往往连接有大量的碳水化合物支链而成为GP。血小板膜GP不但对维持血小板的形态及完整性非常重要。并且构成了血小板的各种受体，使血小板发挥止血及有关功能。按照蛋白质结构

7、、功能及配体的性质，将之归于一些大的基因家族，支持止血和血栓形成的血小板膜受体包括整合素基因家族、富含亮氨酸糖蛋白基因家族、选择素基因家族和免疫球蛋白基因家族。大部分TP介入血小板黏附过程，一些属于整合素家族受体。整合素是异源二聚体分子，由a和J3亚基通过非共价键结合在一起。特殊的a和B结合形成具有独特配体识别特征的受体。整合素存在于几乎所有的细胞中，介导各种各样的生理反应。GPIb受体，存在于血小板表面，与GPIX和V结合在一起，它可与vw因子结合，是血小板和血管壁黏附的主要GP。GPIIb／I]Ia受体是具有重要临床意义的整合素受体，已发明了拮抗其作用

8、的治疗药物。每个血小板表面大约有GPIIb／I]Ia受体50000