连续性血液净化的液体管理与监护

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1、连续性血液净化治疗的液体管理与监护长沙市中心医院血液净化中心吴传芳内容提要基本概念与液体配制1液体管理2CRRT操作监护3透析液是肾功能衰竭病人透析治疗的关键部分，成分接近正常的血浆及细胞外液，有钠、钙、镁、钾四种阳离子，氯和碱基两种阴离子，部分透析液有葡萄糖。透析液能清除体内的代谢废物，超滤过多的水分，维持水电解质和酸碱平衡。一、基本概念——透析液透析液CRRT透析液成品腹膜透析液无菌3L袋配制HD机器生产CRRT透析液——1.5%腹膜透析液重点关注：k+:无钾透析液，对高钾病人可短期使用（3—4h），正常血钾或稍高（4—5.5mmol/L）则应加钾2—4m

2、mol/L，即加钾1.5—3ml/L。葡萄糖：超过血糖的10倍，易导致高血糖，需要严密监测血糖，并根据血糖调整胰岛素用量。碱基：乳酸盐，不适用于肝衰竭、糖尿病、休克、代谢性酸中毒病人。基本概念——置换液无菌、无热源，成分与正常人血液的PH值，渗透压及电解质浓度甚至微量元素含量相似。可以根据病人的具体需要进行相应的调整。一、基本概念——CBP置换液成品置换液无菌3L袋配制On-lineHDF机器在线生产如何配制碳酸氢盐置换液？注意：严格校对医嘱严格无菌操作严格识别液体置换液应达到无菌标准。置换液配方例：南京军区总医院置换液配方：A液:0.9%NS3000ml5%G

3、S170ml注射用水820ml10%CaCl26.4ml50%MgSo41.6mlB液：5%碳酸氢钠250mlA液(4L大袋)加入B液后最终浓度钠112140氯117.2110钙1.61.5镁1.00.94糖11.110.5HCO3-035钾离子浓度换算表10%KCL1ml=0.3125mmol/L10%KCL(ml)mmol/L41.2561.8782.5103.12123.75154.68警告CRRT治疗中要使用大量的液体，液体的配制和管理中存在着潜在的危险！二、CBP液体的管理一级管理二级管理三级管理根据管理的频度和强度分：1.CBP液体平衡的三级管理最高

4、级，扩展了二级的概念，调节每小时液体的净平衡，达到要求的血流动力学指标。较高级，容量控制目标根据患者临床的基本生命体征变化，以及间接反映容量状态的指标来确定。最基本的液体管理，以8—12h为单元，估计一个单元内应去除的液体量，然后计算超滤率，设定超滤量，即预测治疗的出超量。液体平衡管理——一级管理缺点适应症在某一个时间点，存在超滤量过多或过少的现象，即病人容量状态存在一定的波动，如果输液计划出现变动，也将影响最终的容量控制目标。治疗计划变化小，病人血流动力学相对稳定，能耐受暂时性容量波动的情况。液体平衡管理——二级管理优点适应症不仅要求从整个时间单元来看达到最终

5、容量控制目标，而且还要求在每一个时间段都能达到容量控制目标，因此二级水平需要每小时进行计算和调整，以完成每小时的液体平衡，最终实现24h的液体平衡。治疗计划变化大，病人不能耐受明显血容量波动的情况。CRRT液体平衡三级管理比较内容一级水平二级水平三级水平优点操作简便性3+2++维持液体平衡+3+3+调节容量变化+2+3+CRRT支持功能+2+3+缺点护理工作+2+3+液体平衡出错几率3+2++血流动力学不稳定性2+2++液体负荷过量3+++连续性血液净化出入量统计表出入量统计（ml）6:008:0010:0012:006h总量置换液量20002000400040

6、00透析液量2000200020002000其他入量200100100100其他出量01000200目标超滤量—100—1000—200实际出超300100100100总超滤液量4300410061006100实际净平衡—100—1000—200—4002.液体管理的目标出入平衡（“0”平衡）：以水带溶质的方式清除溶质，设定置换液以达到溶质清除目标。出超：以超滤方式清除液体，超滤量可以控制，设定超滤量以达到液体平衡目标。入超：输入置换液补充丢失的液体，设定调整治疗参数以达到净平衡目标。部分容量不足的患者要求入超。3.液体平衡的方法1、准确评估单位时间内患者液体的

7、出入量CBP出超=机器净超滤量（机器显示脱水量）—CBP相关液体入量（包括循环冲水量+碳酸氢钠输入量+钙剂补充量）“CBP出超”反映的是实际从机体清除的液体量。患者净出超=CBP出超量+其他出量—其他入量净出超反映的是体内容量的最终变化。3.液体平衡的方法2、准确记录及计算单位时间内液体平衡特别是在二、三级管理水平中，可能要求每小时甚至更频繁的评估液体平衡。利用ICU重症监护单记录出入量。CBP出入量的记录单对精确计算摄入、排出量非常必要。血液净化护士要充分了解液体控制的基本原理，保证方案圆满完成。最好实施电子表格自动计算，避免人为误差。3.液体平衡的方法3、液

8、体出入量的自动校正准确设