苓桂类方的方证鉴别

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1、主要包括三个方证：茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤），苓桂术甘汤，苓桂枝枣甘汤。如果进一步分析，还可以包括五苓散以及桂枝去芍药加茯苓白术汤证。苓桂剂，其核心药物是桂枝和茯苓，苓桂剂方证主要针对的是水饮（气）上逆诸证，属于五证中的饮证。饮属于阴邪，本于寒，六纲多属于太阴。五证之饮在临床中非常多见，其具体的临床表现也很多。苓桂剂类方证的症候群主要表现为胃脘部或者胸腹的胀满疼痛，以及水饮上逆所导致的各种悸动以及咳喘，呕恶等。    另外还有一些饮证共同的特征性表现：  ①水饮为为有形之阴邪，容易阻碍气血营卫的生成

2、和布散，面部失养，所以面部视诊则可能主要表现为面带虚浮无华，其色黧黑，或出现面部色斑沉着。  ②舌诊：舌质一般因为病性的虚寒而表现为淡嫩，苔则表现为水饮津液不化的水滑苔；  脉诊：单弦为饮，双弦为寒，水寒之邪为病，故脉象多表现为弦、紧、沉。  但是，临床上，饮证往往容易夹杂阳明热，或者容易与瘀血互见，所以，其舌脉也会表现出相应的夹杂之象，应该注意利用舌脉进行详细的辨析。    下面我们分别看看具体的条文方证  茯苓桂枝白术甘草汤条文  伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动

3、经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。  心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。  夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。    这个方证的基本病机为：表证误治致中焦胃气虚弱，下焦水气上冲。水气上冲可表现为：心下逆满，短气，气上冲胸，心悸头眩等。短短二十几个字，但是在临床中涵盖和诸多常见症状。所以，我们有必要对水气上冲做一个比较细致的剖析。由于水寒之气先犯心下的胃脘部位，则可表现为胃中胀满，恶心，呕吐。进一步上冲于胸，上焦阳气被水寒所抑，不能舒展，则白觉胸中憋闷；胸又

4、为心肺所居之地，水寒之气犯胸，也可表现为咳嗽、短气，心悸不安；若水气再上冲于咽喉，则可以表现为咽喉部的闷堵不适。水气再往上冲，必蒙蔽头面清阳之气，证见头目眩晕，动则为甚。这个症候临床比较多见。头面部的眼、耳、鼻、舌，皆属清窍，今浊阴之气上犯，清阳之气不能温养清窍，则往往出现耳聋、双目视物模糊不清、鼻塞、口失滋味等证。由此可见，仅仅这一个水气上冲，可以表现为多种症状，临床中五官科疾病，心肺疾病出现相应的症状，都应根据舌脉和症状群，联系病机进行全面思考。所以很多时候，一个小方子就可以解决很多问题，这也

5、是经方的魅力所在。    苓桂术甘汤的症候群除了表现为水气上冲外，还可以表现为阴邪的停滞。饮邪停于心下可以表现为心下即胃脘部位的胀满疼痛，浊阴弥漫于胸胁则胸胁部支撑胀满，所以，根据病机和具体表现，其治法主要为：温阳化饮降逆。    下面我们看茯苓桂枝生姜甘草汤（茯苓甘草汤）条文  伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。（73）  伤寒厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。（356）     这个方证的基本病机为：在外表邪不解，在内中焦阳虚，饮不化

6、而停于胃脘。其症候群表现为：心下胃脘部悸动不宁，推按之则水声辘辘，口不渴，可伴见四肢不温。这个方证应注意与五苓散证相鉴别，主要根据口渴与否以及饮停于中或饮停于下相鉴别。其治法为：表里双解，温胃散饮，通透表里。    下面看苓桂枝枣甘汤条文  发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（65）    这个方证的基本病机为：表不通，胃气虚弱，下焦寒饮欲逆。其症候群表现为：脐下悸，水饮有向上冲逆之势头，故名欲作奔豚，同时也表现为小便不利。这个方证可以理解为奔豚发作的前兆，奔豚的临床表现很特

7、殊，很重，发作时候有濒死感，所以，应提前预防其发生。所以，这个方子的用量整个很大，具体我们后面说。其治法为：表里双解，透表通里，滋补以固护中焦，温渗利水。    下面我们对着三个方证的组成做一简单分析      茯苓甘草汤，苓桂术甘汤，苓桂枝枣甘汤三者都表现水饮内停，三个方子的用药除了茯苓、桂枝、甘草外只有一味之差，  桂枝:味辛温。主上气咳逆，结气,痹，吐吸，利关节，补中益气。      桂枝去上逆，辛味升腾发散，外邪去除后，气化的通道得以疏通，气能够通过肌表旁流了，气才不上逆了。同时他性温味甘

8、，甘入脾胃，温养胃气。所以桂枝在此的作用总结有二：①发越肌表，使气能旁流而减轻冲逆②养胃气津液 茯苓：味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。    茯苓的作用在此主要表现为降水饮冲逆，止悸动，利小便。茯苓对于饮邪所导致的悸动有很好的作用。甘草，味甘，性温。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒。      这是生甘草。书上用炙甘草，增加它的甘味和温性，入胃养胃气。甘味还有个作用就是缓急。什么急都缓，在