肺部感染 ----田海平

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1、入院记录姓名：刘卫珍出生地址：湖南凤凰性别：女民族：汉族年龄：40岁职业：农民婚姻：已婚住址：沱江镇大黄土村1组入院日期：2013-06-08联系人：无记录日期：2013-06-08病史可靠程度：可靠病史申述者：患者本人主诉：反复咳嗽、伴咽痛10余天。现病史：患者诉10余天前因受凉后不慎出现咳嗽，咳吐白色泡沫痰，量少无带血及腥臭，时有气促及咽痛等症，病后曾到本院门诊治疗，门诊医生給予复方金银花颗粒、阿莫西林胶囊等药物治疗后，患者病情无缓解，病情逐渐加重伴发热（具体体温不详），今日患者晨起后自觉上述症状加剧，遂自行来我院就诊，门诊以“急性上呼吸道感染”

2、收住院治疗。起病以来，患者无发热，夜间盗汗，精神、食欲较差，睡眠可，小便量少。既往史：既往体健。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认外伤、手术及输血史，否认药物过敏史。个人史：生长于原籍，近期未到过外地。否认有“血吸虫”疫水及毒物接触史。平时生活起居欠规律，在家能胜任本职劳动。婚育史：适龄结婚,妻子及儿健。家族史：家族中无特殊病史及遗传性疾病可查。体格检查T：37.4℃P：78次/分R：20次/分Bp：125/74mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态差，自动体位，急性病容。全身皮肤粘膜，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴

3、结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体稍肿大，无脓性分泌物分布。颈软，气管居中,颈静脉无充盈，颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，呼吸急，双侧呼吸运动度对称，语颤对称，双侧叩诊呈清音，双姓名：刘卫珍性别：女年龄：40岁住址：大黄土村1组床位：1病历记录（2）肺呼吸音粗，可闻及中量湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,触无

4、震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，心音有力。腹平，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，触软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿，各关节活动正常，各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。辅助检查：缺入院诊断：肺部感染向明革姓名：刘卫珍性别：女年龄：40岁住址：大黄土村1组床位：1首次病程记录2013年06月08日08：50一、病历特点：1、青年女性，40岁，病程10余天。2、临床特点：反复咳嗽伴咽痛。3、既往体健：体健。否认有任何传染病史及特殊环境毒物接触

5、史。4、体格检查：T：37.4℃P：78次/分R：20次/分Bp：125/74mmHg，发育正常，营养尚可，精神较差，合作，自动体位，急性面容,咽部充血，双侧扁桃体稍肿大。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率心率78次/分，律齐，心音有力。腹平软，压痛及无跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无凹陷性水肿。5、辅助检查：缺。二、初步诊断：肺部感染三、诊断依据：1、青年女性，40岁，反复咳嗽伴咽痛10余天。2、既往体健，体健。3、体格检查：T：37.4℃P：78次/分R：20次/分Bp：124/74mmHg，发育正常，营养尚可，精神较差，合作，自

6、动体位，急性面容,咽部充血，双侧扁桃体稍肿大。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率心率78次/分，律齐，心音有力。腹平软，压痛及无跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无凹陷性水肿。四、拟诊讨论：现根据患者临床症状及体征并结合既往病史综合考虑均支持诊断，故本病当前诊断论据清晰、合理，无需鉴别。五、病例分型：B型六、诊疗计划：1、内科护理常规，二级护理，持续吸氧，并完善三大常规、肝肾功能、DR2、治则：抗病毒、镇咳化痰、抗炎及对症支持治疗向明革2013-06-0909：00姓名：刘卫珍性别：女年龄：40岁住址：大黄土村1组床位：1病历记录（2）今

7、早查房：:患者诉咳嗽、咳痰稍有好转、仍感时有气促、乏力及咽痛,精神差及发热，无头痛、睡眠差，食纳差,体查：T：36.4℃P：76次/分R：20次/分Bp：127/74mmHg，慢性病容，精神较差，意识清楚，合作，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称，叩诊过清音，语颤正常，双肺呼吸急促，可闻及湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率76次/分，律齐，心音有力。腹平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿,现根据患者临床症状，体征及既往史相结合综合考虑，患者目前诊断为肺部感染。目前治则：抗病毒、镇咳化痰、抗炎及对症支持

8、治疗。嘱患者多饮水及清淡饮食。目前患者病情较稳定，临床症状较前好转，治疗同前。续观。向明革2013-06-1