石家庄市市区城镇职工生育保险待遇审核表

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1、石家庄市市区城镇职工生育保险待遇审核表用人单位名称:编号:姓名民族出生年月身份证号医保卡号生育证件所辖地编号家庭住址联系电话生育情况怀孕日期生育胎次第一胎第二胎多胎分娩或流产生育情况流产顺产难产剖腹产多胞胎数怀孕天数生育医院生育医疗费定额报销是否晚育是否当年单位平均缴费基数休假天数津贴总额元休假起止时间年月日至年月日孕前工资职工意见职工签字:年月日用人单位意见(盖章)经办人:负责人:年月日医保中心审核意见(盖章)经办人:负责人:年月日说明:1、凡是终止妊娠归为“流产”项目;2、晚育提供身份证复印件;3、职工本

2、人生育出院7日内向用人单位提出申请,用人单位30日内持本表和备案表到医保中心审核;4、本表一式三份,市医保中心、用人单位和职工各一份。

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