外伤致颅底骨折伴迟发性脑脊液鼻漏误诊１例

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1、外伤致颅底骨折伴迟发性脑脊液鼻漏误诊１例作者：张润军，陈匡荣，陈刚，代超【关键词】外伤；颅底骨折；误诊　　１病例介绍　　患者男性，２０岁，系滇南某部战士，因头部外伤后２月，头痛、头昏１月余，双侧鼻腔流清水样鼻涕４天入院。２月前于打篮球时头面部及左眼受伤，当即昏迷，左眼及鼻腔流血（量不详），约５分钟后清醒，醒后感左眼疼痛，无恶心、呕吐，继发性昏迷、四肢抽搐及大小便失禁等。在当地医院诊断为“左眼角膜外伤”，给予头孢唑啉钠抗炎，贝复舒滴眼液点眼等治疗，病情平稳后出院。但于出院后数日即出现头颈部疼痛，伴头昏及双下肢乏力，未行头颅CT检查，在卫生队给予“头孢哌酮钠、甘露醇”

2、等药物抗炎，减低颅内压等处理，上述症状有所缓解。２周后无诱因出现双侧鼻腔流清水样鼻涕，每日约１００～１５０ｍｌ，伴轻微头昏、头痛，行头颅CT检查示：“颅前窝骨折伴颅内广泛积气”，考虑有“脑脊液鼻漏”，为进一步诊治病情，遂转入我院。既往史无特殊。入院体检：体温：３６.３℃4，脉搏：９２次/分，呼吸：２０次/分，血压：１１５/６５mmHg，神志清楚，双侧瞳孔不等大，左侧４.０mm,右侧３.０mm，双侧鼻唇沟无变浅，双侧外耳道无异常分泌物，双侧鼻腔通气良好，无异常分泌物。心、肺、腹检查未见异常。右下肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。G

3、lasgow昏迷评分１５分。未行鼻内窥镜检查，CT影像学检查提示：头颅左额部、两侧脑室内见低密度积气灶，CT值２５６HU，脑实质未见高密度出血灶，CT值+２４HU，中线无移位，脑室、脑池、脑沟形态正常，左额部及前颅底骨折。入院诊断：外伤性颅内积气，颅底骨折，外伤性脑脊液鼻漏。根据患者入院后病情，给予保守治疗，采取平卧位或半卧位，全身使用敏感抗生素预防感染，甘露醇及注射用Ｂ七叶皂甙钠降低颅内压，加强对症支持治疗，同时清洁鼻腔或耳道避免咳嗽、用力排便等可能导致颅内压力增高的活动，本例患者经正规治疗４天后，脑脊液鼻漏停止，头昏、头痛等症状减轻，２月后出院。１月后门诊

4、随访未发现病人病情反复。　　２讨论　　外伤性颅内积气、脑脊液鼻漏是颅底骨折常见并发症。占颅脑外伤的２％～９％，也是颅脑损伤的严重并发症。从颅骨解剖结构看，因颅底骨质较薄，硬脑膜贴附紧密，颅前窝有筛板、筛窦、额窦及碟窦与鼻相通，颅中窝内含中耳鼓室，外接耳道内通耳咽管，颅底又邻近脑池4，易引起脑脊液鼻漏。同时因颅底多发性骨折和颅底骨质缺损与外界相通，可发生脑膜炎、脑炎、压力性气颅等严重颅内感染等并发症，严重者危及生命［１］。　　本例患者发病前有明确头颅外伤及昏迷病史，但伤后主要临床表现为眼部症状，而神经系统症状明显，加之初诊时询问病史及体格检查欠详细，缺乏系统检查而误

5、诊为眼角膜外伤，而未作进一步检查和诊断分析。对于类似病例，在临床工作中早期正确的诊断和合理的治疗，对于减少不必要的医疗纠纷，减少病死率，挽救患者生命有着非常重要意义。因此，基层医院临床医师要加强对本病的认识和学习，在工作中加强临床基本功的训练，对于那些有头颅外伤及昏迷病史，起病急骤，伴头昏、头痛等中枢神经系统症状时，应尽早行头颅薄层CT扫描，颅底重建以及CT脑池造影等技术，当出现外耳道或鼻腔流出清亮水样液体，应收集液体做糖定量分析，如漏液中糖含量大于１.７mmol/L即可确诊为脑脊液漏。脑脊液漏的治疗以保守治疗为主，主要是让患者取平卧位或半卧位，全身使用抗生素预防

6、感染，降低颅内压；清洁鼻腔或耳道，避免咳嗽、用力排便等可能导致颅内压力增高的活动，必要时给予腰穿置管蛛网膜下腔持续引流［２］或采取外科手术治疗。【参考文献】　　［１］王忠诚．神经外科学［Ｍ］．武汉：湖北科学技术出版社，２００５.３５８～３６０．　　［２］4秦晓勇，程新富．外伤性脑脊液漏的诊断和治疗［Ｊ］．第三军医大学学报，２００７，２９（１１）：１１１９～１１２２．4