201405查房脑卒中的护理 (1)

《201405查房脑卒中的护理 (1)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、护理业务查房内容及程序1、介绍病人基本情况及简要病史；2、主要阳性体征或阳性指标；3、相关知识介绍；4、主要记录；5、已经采取和落实的护理措施；6、目前存在的护理问题；7、需要进一步完善的护理措施；8、查房小结。注：1—5项由专人报告；6—7项大家讨论；第8项由主持人完成。护理查房记录科室：神经内外二病区主持人：报告人：白玉玲2014年1月24日参加人：患者姓名：谭昌林性别：男年龄：55岁床号：19床住院号：00303769诊断：脑外伤术后、颅内感染查房记录：一、病人基本情况，简要病史及主要记录查体：T36.9℃，P86次/分，R20次/分，BP107/71mmHg,神志模

2、糊，GCS7’，平车推入病房；营养不良体质，查体不合作，左额颞开颅术后表现，左眼眶肿胀，发红，可见脓性分泌物渗出，左眼无法观察，已失明。右瞳3mm，光反应迟钝，嘴角皮肤溃烂，局部结痂，颈强3F，颈部气切后气道开放表现，气道课件脓性分泌物渗出，呼吸平稳，痰量多，双肺呼吸粗，肺底可闻及痰鸣音，心率86次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肠鸣音正常；左侧肢体刺痛回缩，右侧肢体刺痛屈曲，肌张力正常，生理反射存在，双下肢病理征未引出。二、主要阳性指标12月25日1.门诊资料：头胸CT：颅脑损伤术后，左额颞、眶下硬膜下积液（积脓），额骨骨折，左侧歡弓、左侧颞骨及左眼眶外侧壁骨折，蝶窦、筛

3、窦积液，双肺胸腔少量积液。2.辅检：血常规：RBC2.20↓HGB62↓NE%77.8%↑，HCT21.5%↓血生化：AST150↑ALB28.1↓尿常规：白细胞47.1↑细菌6564↑12月31日痰培养提示：鲍曼不动杆菌感染，多重耐药。护理查房记录（续）脓液培养：表皮葡萄球菌感染。血生化：钠130.6钙1.99血常规3.42三、相关知识介绍一、病因：外伤性脑脓肿：为化脓性细菌直接由外界侵入脑内所致。清创不彻底，不及时，有异物或碎骨片存留于脑内，可在数周内形成脓肿，少数可在伤后数月或数年甚至数十年才形成脓肿。一般3个月内引起的脓肿称为早期脓肿，3个月以上称为晚期脓肿。脓肿多

4、位于外伤部位或其邻近部位，病原菌多为金黄色葡萄球菌或混合菌。二、发病机制：脑外伤后脑脓肿多与碎骨片或异物存留有关，在火器性穿透伤中，污染的弹片残留较高速射入的枪弹更易引起感染，后者在飞行中因摩擦而产生的高温已达到灭菌的效果。此外，经由颌面部、鼻旁窦或耳颞部、乳突气房等处射人颅内的穿透伤，感染的可能性则明显增多，尤其是在病人患有鼻旁窦炎症的情况下，更易发生。外伤性脑脓肿的发病时间差异很大，可自伤后数周乃至多年之后，甚至数十年。细菌入脑后形成脑脓肿是一个连续的过程，它经过急性脑炎期、化脓期，最后到脓肿形成。脓肿的发生多在伤后2周～3个月，尤以1个月内多见。3个月以后逐渐减少，少

5、数可达数年甚至数十年。脓肿部位与细菌侵入颅内途径有关，开放性脑外伤的脓肿多发生在脑损伤灶或其附近，而火器伤则多沿伤道或其附近发展。污染的异物进入脑内时，则脓肿多以异物为中心，或在其附近形成。外伤性脑脓肿多为单发，但可有多房，脓壁的厚薄依时间而异。感染早期2于化脓性脑炎及脑膜炎阶段。此时脑组织坏死、软化，炎性细胞浸润、充血、水肿较明显，护理查房记录（续）尚无脓壁形成。至3周左右脓肿形成，周围有肉芽组织、纤维组织、网状内皮细胞及胶质细胞增生，构成完整的包膜，脓壁的厚度与时间成正比，1个月的壁厚约1mm，为时较久的慢性脓肿，其壁厚度可超过脓腔直径。三、常见症状：1.全身感染症状在

6、细菌侵入颅内阶段大多数病人有全身不适、发疹、发热、头痛、呕吐等急性脑炎或脑膜炎。表现一般在2～3周内症状减轻，少数可持续2～3月。当脓肿包膜形成后，病人体温大多正常或低热而颅内压增高或脑压迫的症状逐渐加重。脑脓肿进入局限阶段临床上可出现一个潜伏期，此期可由数天到数月甚至数年在潜伏期内病人可有头痛、消瘦、疲倦、记忆力减退，表情淡漠或反应迟钝等症状广泛使用大剂量抗生素，使早期的全身感染症状消失加快，潜伏期延长。2.颅内压增高症状随着脑脓肿包膜形成和增大，又出现颅内压增高，病人再度伴有不同程度的头痛，可为持续性并阵发性加剧，多清晨较重或用力时加重。可出现呕吐。尤其是小脑脓肿病人多

7、呈喷射性呕吐。病人可伴有不同程度的精神和意识障碍，反映出病情严重。昏迷多见于晚期危重病人。约半数病人有视盘水肿。颅内压增高常引起生命体征的改变，呈Cushing反应。3.脑局灶定位症状和体征常在外伤所致的脑机能障碍的基础上，使已有的症状逐渐加重或出现新的症状和体征。4.脑疝或脓肿破溃是脑脓肿病人两大严重危象。前者与其他颅内占位性病变（如颅内血肿）所致的脑疝相似；后者为脓肿接近脑表面或脑室时，由于脓肿内压力骤然改变而致脓肿突然破溃，脓液流入护理查房记录（续）蛛网膜下腔或脑室内引起急性化脓性脑膜炎或脑室炎，病人突然出现