医学甲状腺激素与肝脏进修

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1、甲状腺功能亢进与肝脏昆医附一院内分泌科江艳2009年4月甲状腺：最大的内分泌器官主要功能：合成、贮存、释放甲状腺激素，同时还分泌降钙素。甲状腺激素：提高机体的物质代谢，促进机体的生长发育T3、T4结合：血浆白蛋白游离：生物活性、生理功效两者之间保持动态平衡liver合成并分泌白蛋白Ｔ4结合前白蛋白(TBPA)Ｔ4结合球蛋白(TBG)特异性结合是Ｔ4在外周脱碘转化为Ｔ3的重要场所甲亢对肝脏的影响甲状腺毒症和甲亢不是完全相同的两个概念甲状腺毒症（Tyrotoxicosis）指各种原因造成的血中FT4或FT3升高导致组

2、织暴露于过量甲状腺激素条件下而发生的一组临床综合征。甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）是甲状腺毒症的原因之一，即指甲状腺本身功能亢进，持续性合成和分泌TH增多而引起的甲状腺毒症。概述Graves病（85％）多结节性毒性甲状腺肿甲状腺功能亢进症毒性多结节性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺毒症碘致甲亢垂体TSH瘤亚急性甲状腺炎破坏性甲状腺炎安静型甲状腺炎产后甲状腺炎概述甲亢发病率：2007年中国甲状腺疾病诊治指南指出：普通人群发病率为15/10万～50/10万女性发病率约为2-3/1000

3、/年概述甲亢性肝损伤：甲亢可累及全身多个器官,当累及肝脏时可引起肝肿大、肝功能异常,甚至发生黄疸及肝硬化,称为甲亢性肝损伤。发生率：1992年，刘新民在《内分泌代谢疾病鉴别诊断学》中指出：甲亢所引起的肝脏损伤在临床上相当常见，未治患者45～90％可出现肝功能异常。1994年，在台湾进行的一项前瞻性研究中指出，甲亢导致肝损伤的比例达75.8％。1997年，GurlekA等观察，60.5％的甲亢病人在确诊时被发现至少有一项肝功能异常。概述病理改变：1、脂肪变性，中心性或局灶性肝坏死2、局部或弥漫性萎缩3、甲亢性硬变★

4、这三种改变可同时存在。其中以脂肪浸润最为常见。★甲亢患者出现肝脏脂肪浸润的比例可高达87.8％。★在病理切片上，可出现肝细胞气球样改变，肝细胞坏死，残存肝细胞胆色素颗粒沉着，肝小叶中央灶性坏死，结缔组织增生，新生毛细血管出现，局部淋巴细胞、单核细胞浸润，毛细胆管及Kupffer细胞增生等。甲亢时肝脏的变化肝细胞脂肪变性肝细胞水肿：线粒体明显肿胀，呈囊泡样扩张肝细胞弥漫大片坏死消失，仅残留网状支架，Kupffer细胞增生＊肝脏损伤多数呈亚临床状态；＊少数病人可出现黄疸、腹水、凝血酶原明显延长、肝硬化等严重情况；＊血

5、生化：ALT、AST、ALP、γ-GT和胆红素升高，血清白蛋白下降；＊以ALP升高最为明显，ALT次之。白蛋白的下降与基础代谢率和病程相关。＊甲亢患者骨代谢旺盛，成骨细胞和破骨细胞活性增加，因此，升高的ALP不仅仅来自肝脏，也来自骨骼，它对肝脏的评价意义可能不如ALT。甲亢时肝脏的变化-肝细胞线粒体肿胀脂肪变性谷胱甘肽-S-转移酶活性谷胱甘肽水平细胞色素P450葡萄糖醛酸基转移酶活性胆红素葡萄糖醛酸结合胆红素排出胆红素氧化反应肝脏耗氧肝脏血流肝小叶中央区域细胞相对坏死ALT甲状腺激素分解代谢肝糖原耗损氨基酸维生素

6、负氮平衡蛋白质肝细胞变性胆汁淤积ALPGGT肝内胆固醇①肝内胆固醇排泄②转化为胆汁酸血清胆固醇发生机制发生机制◆自身免疫机制在Graves病肝损中的地位日益引起人们的关注。◆目前认为，Graves病与肝脏疾病有着共同的自身免疫发病基础。丙肝病毒感染、干扰素治疗等都可诱发甲亢。◆Graves病患者存在特异性免疫调节缺陷，其抑制性T细胞功能减弱，B细胞和巨噬细胞数目增多。◆从分子水平来看，Graves病和肝炎都存在着细胞因子的异常，它们反应了特定人群对某种疾病的易感性，比如，目前已经证实，HLA-A11和HLA-DR

7、4阳性的病人，甲亢合并肝损的比例可能更高。自身免疫机制1、甲亢患者年龄与肝损伤组别例数肝损伤发生率（%）有无﹤20岁20-45岁46-65岁﹥65岁56564127881503754841490314.2926.59﹡29.1362.50﹡﹡△﹡﹤20岁组与20-45岁组比较：X2=18.28，P﹤0.05﹡﹡46-65岁组与﹥65岁组比较：X2=16.84，P﹤0.05△﹤65岁组与﹥65岁组比较：X2=25.13，P﹤0.05临床特点2、甲亢患者性别与肝损伤组别例数肝损伤发生率（%）有无男性女性4083471

8、069430225325.9827.09注：X2=0.1184，P﹥0.05临床特点3、甲亢患者病程与肝损伤组别例次肝损伤发生率（%）有无病程＜6月病程≥6月3563995314730325214.8936.84﹡注：X2=46.5685，P﹤0.01临床特点TT3(nmol/L)TT4(nmol/L)FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(uIU/L)肝损组