胸段硬膜外的非镇痛作用

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1、相关疾病：·心肌缺血CurrentOpinioninAnaesthesiology2005,18:29–34Non-analgeticeffectsofthoracicepiduralanaesthesia摘要翻译:目的：本综述对胸段硬膜外麻醉的非镇痛作用作一简洁回顾，包括胸段硬膜外麻醉对心脏，肺脏和胃肠道的影响。最新的研究结果表明胸段硬膜外麻醉对死亡率和重大并发症有非常重要的意义。最新成果：胸段硬膜外麻醉的临床意义主要在于一过性胸段交感神经阻滞对各个器官的影响。除此之外，胸段硬膜外麻醉时局麻药通过硬膜外间隙的重吸收

2、也可能产生非镇痛效应。实验研究表明胸段硬膜外麻醉的可减轻大手术后围术期应激反应程度。此作用的机制可能是由于通过抗缺血效应改善了左室功能，减少了心血管并发症发生率，改善了胃肠道功能，减少了肺脏并发症，同时对凝血系统和术后炎症反应有正面有益影响。然而，人们对胸段硬膜外麻醉的此种效应是否会改善大手术后围术期结局存在疑问。最近的研究表明，尽管胸段硬膜外麻醉具有良好的减轻疼痛，提高生活质量等优点，但其并不能减少死亡率和重大并发症的发生率，此现象在行腹部大手术和心脏手术时尤为明显。结论：尽管存在争议，但胸段硬膜外麻醉很多的有益效

3、应和优势是其日渐港反应用的主要原因。然而，必须将胸段硬膜外麻醉的优点和更多的处置治疗方式联合起来才能更好地提高术后的临床结局。本文将从胸段硬膜外麻醉的病理生理、心脏循环效应、心率和心律失常、左室功能和心肌缺血再灌注损伤、对肺脏效应、胸段硬膜外麻醉与缺氧性肺血管收缩、胃肠道效应、胸段硬膜外麻醉对围术期应激反应和免疫功能影响、胸段硬膜外麻醉对手术后结局影响等各个角度阐述胸段硬膜外麻醉的非镇痛效应。相关疾病：硬膜外腔给与局麻药主要的目的是提供围术期的麻醉和镇痛。胸部硬膜外麻醉与镇痛被麻醉医生广泛应用于心脏、胸部和腹部手术。

4、然而很多实验和临床研究表明硬膜外麻醉可能除镇痛的效应外，还具有其他效应。局部麻醉可减少神经内分泌反应，因此而减少围术期并发症。此外，胸部硬膜外麻醉的一过性胸部交感神经阻滞具有保护心脏、肺脏和胃肠道效应，同时可改善免疫和凝血系统功能。因此人们认为此种技术可以影响大手术后结局。病理生理学:胸段硬膜外麻醉得病理生理基础是其对交感神经阻滞后对重要器官系统的影响。然而，局麻药在硬膜外间隙的重吸收也可能导致胸段硬膜外麻醉的非镇痛效应，如有气道高反应的患者，胸段硬膜外麻醉减少气道反应性主要是由于局麻药的全身效应。已有研究表明，其气

5、道反应性与利多卡因和布比卡因有剂量依赖性关系。交感干接受胸1到腰2/3段脊髓发出的节前纤维。颈胸段器官(C1–Th5)和上肢(C4–Th2)由上段脊髓支配，而腹部内脏(Th5–L2/3)和下肢(L2–S3)接受远端脊髓交感神经支配。胸段硬膜外麻醉对交感神经完全阻滞节段至少等同于感觉阻滞节段。近期研究表明交感神经阻滞节段超过感觉神经阻滞节段。交感神经阻滞后由于血管床容量增加，主要表现为血压下降。心脏由上胸段脊髓(Th1–4)发出的加速交感神经支配。高胸段硬膜外麻醉可减少心输出量；但由于全身血管阻力下降更明显，最终皮肤血

6、流量增加，因此外周组织局部血液供应和氧供应随之改善。此外，肺、气管、肺血管由胸段脊髓（Th1–6）支配。肺循环血流动力学可能受到高位胸段硬膜外麻醉影响，但肺丛主要由迷走神经控制。因此胸段硬膜外麻醉对肺血管张力影响很小。相反，胸段硬膜外麻醉可以节段性阻滞运动神经，呼吸肌活动被选择性抑制。人们比较关注胸段硬膜外麻醉时运动神经被广泛阻滞时的呼吸抑制、由于肺交感神经阻滞后的气道阻力增加和气管反应性增加。然而。高位胸段硬膜外麻醉只轻微降低1秒用力呼气量和肺活量，不增加气道阻力，也不增加气管反应性。因此胸段硬膜外麻醉甚至可安全用

7、于严重的阻塞性肺疾病患者。在对狗的实验中证实，胸段硬膜外麻醉复合全麻对全身血流动力学有抑制作用，但肺循环未受到影响，然而血流动力学变化主要与全麻药的种类和剂量有关。心肌和冠脉血管受T1～T5的交感神经纤维支配整个冠脉的血流和分布。心交感神经兴奋可直接收缩冠状动脉,而且冠状动脉对内源性血管因子起收缩反应。冠心病(CAD)病人,心交感神经兴奋破坏正常的冠脉血流和心肌氧需之间的平衡,为心绞痛发作的重要诱因。动物实验表明,心交感神经兴奋血管收缩,可减弱心肌缺血区域的代偿性血管舒张。心肌缺血恶化更触发心交感神经反射,形成心肌缺

8、血的恶性循环。CABG术后的心交感神经兴奋可通过上述机制引发术后心肌缺血。TEA可有效地阻滞心交感神经的传入和传出纤维,而阿片类药物则否。TEA对心肌有一定的保护作用。机制可能为:(1)阻滞交感神经;(2)改善心肌氧代谢;(3)扩张处于收缩状态的冠脉血管;(4)减少肾上腺素的释放;(5)降低血小板的聚集活性,减少冠脉血管的血栓形成。心脏和循环效