乙型肝炎母婴传播总论

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1、乙型肝炎母婴传播总论北京地坛医院 王玲 HBV母婴传播阻断失败的重要原因是?  目前乙型肝炎病毒的母婴垂直传播仍是一个世界性卫生问题。我国是乙型肝炎高发区,母婴传播是我国乙型肝炎病毒(HBV)感染的主要途径之一。因此,阻断HBV的母婴传播是预防乙型肝炎的重要环节。    一、母婴传播在HBV传播途径中的重要性    我国是乙型肝炎的高流行区,慢性HBV感染者约1.2亿,估计有40%~50%的感染者是因母婴传播感染的[1,2]。对于HBV感染的母亲所生出的孩子如果不采取免疫阻断,将有60%以上会感染HBV[3],而感染HBV的时间是发展成慢性

2、HBV携带者的重要相关因素。宫内感染者几乎100%发展为慢性HBV携带者,新生儿期感染为90%,<2岁时感染为75%~80%,3~5岁时为35%~45%,6~14岁时为25%,免疫力低下的成人为3%~5%[4,5]。这些慢性HBV携带者中,25%以上将可能发展成慢性肝炎,肝硬化及肝细胞性肝癌。而且,这些HBV携带者和肝病患者又会造成HBV新的水平传播和垂直传播,传染源不断增加,后果十分严重。因此,母婴传播在乙型肝炎流行中有十分重要的地位。预防新生儿HBV感染能明显减少严重肝病的发生率,从而大大减轻社会和家庭的负担[6]。    HBV的母婴

3、传播途径有三条:宫内感染、产时感染、产后感染。    二、HBV母婴传播方式及其机制    (一)HBV的母婴传播方式及概况     (1)宫内感染比预想的要高     HBV的宫内感染是指胎儿在母亲体内生长发育的过程中感染了母亲的HBV。既往认为乙肝病毒宫内感染不会超过5%,但自20世纪80年代以来由于诊断技术的更新、新生儿主动和被动免疫预防方法的应用,发现HBV的宫内感染发生率并非像过去认为的那样低。对于携带HBV母亲的高危新生儿,单用乙肝疫苗时HBVDNA阳性母亲的婴儿免疫失败率>20%,即便联合高效价乙肝免疫球蛋白(HBIG),仍有

4、10%~20%的婴儿阻断失败。这些免疫失败的婴儿大部分是母婴传播产前宫内感染引起的。我国文献报道的HBV产前传播宫内感染率是4.4%~23.5%[1];而近年来有研究发现宫内感染的发生率可达9.1%~36.7%[7]。    (2)产时感染是母婴垂直传播的主要途径    产时感染是指在围分娩期新生儿感染了母亲的HBV。大量的流行病资料认为产时感染是HBV母婴传播的主要途经。胎儿通过产道时吞咽了含有HBV的母血、羊水、阴道分泌物,或在分娩的过程中,因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂,致使少量母血渗漏入胎儿血循环引起婴儿感染HBV。    (3)产后

5、感染通过产时和产后给新生儿注射乙肝疫苗和HBIG己取得较好的预防效果    产后感染是指分娩结束后新生儿通过水平传播感染了母亲的HBV。产后感染主要与接触母亲唾液和母乳喂养有关。己有资料表明,HBsAg阳性母亲的初乳中有较高的HBV检出率,HBsAg和HBeAg双阳性母亲的初乳中HBVDNA检出率达80%~90%[8,9]。有学者认为,即使对新生儿进行了乙肝疫苗和高效价乙肝免疫球蛋白(HBIG)联合免疫,母乳喂养的婴儿6月龄和1岁时HBsAg阳性率仍然高于人工喂养儿,而抗HBsAg阳性率低于人工喂养儿,但由于例数较少,无统计学显著性。   

6、 由于HBV的产时和产后母婴传播通过给新生儿注射乙肝疫苗和HBIG己取得较好效果,因此目前对HBV母婴传播的研究重点放在宫内感染上。    (二)宫内感染的机制及影响因素    宫内感染的时间一般认为主要发生在妊娠的中、晚期。   (1)宫内感染的发生机制    1998年我国学者徐德忠等[10,11]综合国内外研究成果,首次提出HBV宫内感染存在两条途径:血源性和细胞源性途径。     血源性途径:是指当发生先兆早产、胎盘早剥、羊膜腔穿刺、羊膜腔感染等情况时,引起胎盘微血管破裂,胎盘屏障破坏,致使母血进入胎儿使胎儿感染。     细胞源性

7、途径:是根据胎盘组织各层细胞的HBV感染率由母面向胎儿面逐渐降低,同时进入胎儿循环最后一层细胞(绒毛毛细血管内皮细胞)的HBV感染与宫内感染有非常显著联系(OR=18.46,P=0.0002),认为在胎盘内可能存在自母侧向胎儿侧“细胞转移”的过程。后来也有人把这两种传播方式称之为:胎盘渗漏学说和胎盘感染学说[12]。     (2)影响HBV宫内感染的因素因素很多     ①母亲HBV复制的程度    在乙肝病毒血清学标志物中HBeAg和HBVDNA是反应病毒在母体内复制活跃程度的指标。有学者在研究孕妇HBV感染状态与胎儿感染的关系时发现,

8、HBeAg和HBVDNA阳性孕妇引产胎儿54.5%发生宫内感染,而HBeAg和HBVDNA阴性、抗HBe阳性孕妇胎儿宫内感染机率仅为4.2%和10%。孕妇血清HBV浓度反映母婴传

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