儿科护理学_课程课件_10.泌尿系统疾病患儿护理

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第十一章泌尿系统疾病患儿护理 第三节第二节第一节小儿泌尿系统解剖、生理特点肾病综合征急性肾小球肾炎 学习目标了解小儿泌尿系统的解剖生理特点；熟悉急性肾炎、肾病综合征的临床表现；掌握急性肾炎、肾病综合征的护理措施。学习重点急性肾炎休息、饮食护理，肾病综合征肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂治疗的护理。 肾：相对大，位置低第一节小儿泌尿系统解剖、生理特点输尿管：长而弯曲，易被压扁膀胱：位置较高，充盈时可入腹腔尿道：较短，且靠近肛门；男婴尿道虽长，但常有包茎，可引起上行感染。 肾生理特点：滤过率低、重吸收、排泄、浓缩和稀释等功能均不成熟 小儿尿量正常每日尿量ml＝（年龄－1）×100＋400少尿：学龄儿<400ml/d学龄前<300ml/d婴幼儿<200ml/d3.无尿尿量<30-50ml/d 尿液特点（1）外观：有沉淀、寒冷季节可呈乳白色（2）酸碱度：开始酸性强，以后弱酸性（3）尿蛋白：微量蛋白，定性为阴性。 小儿尿液特点红细胞<3个/HP白细胞<5个/HP管型一般不出现蛋白定性（—）12hAddis计数红细胞<50万白细胞<100万管型<5000个4.蛋白<50mg 急性肾小球肾炎Acuteglomerulonephritis 一概要定义：指一组病因不一，临床表现为急性起病，多有前驱感染，以血尿为主伴不同程度蛋白尿，可有水肿、高血压，少尿等特点的肾小球疾病。儿科常见病：占同期小儿泌尿系统疾病53.7%，以5-14岁多见，2岁以下少见。男：女＝2：1 分类急性链球菌感染后（APSGN）除链球菌以外的细菌非链球菌感染病毒支原体、弓形虫梅毒螺旋体钩端螺旋体 二病因及发病机制病因由A组β溶血性链球菌感染后引起的免疫反应性肾小球疾病。感染途径：上呼吸道感染皮肤感染 链球菌致肾炎菌株抗原成分激活补体形成循环免疫复合物肾小球炎症病变肾小球基底膜破坏内皮细胞、系膜细胞增生毛细血管腔闭塞肾小球滤过率↓球管失衡钠/水潴留血容量增加少尿，无尿水肿高血压蛋白尿血尿管型尿急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图发病机制 三临床表现——（一）前驱期季节：冬春：上感(学龄期多见)夏秋：皮肤感染（学龄前期多见）前驱期上感10天左右皮肤感染约3周 临床表现轻重悬殊1、浮肿（70%，最早症状）、尿少（1）浮肿先始于眼睑，晨起明显，2～3天，波及全身；（2）为轻～中度非凹陷性水肿；（3）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭；（4）2周左右随尿量增多浮肿消退；三临床表现——（二）典型表现 (Edema) 2、血尿、蛋白尿（1）起病时几乎都有血尿，50%肉眼血尿。（2）血尿的颜色与尿的酸碱度有关：中性和弱碱性者呈鲜红色或洗肉水样，酸性尿呈浓茶样和烟灰水样。（3）肉眼血尿1～2周消失转为镜下血尿。（4）与感染、活动有关。蛋白尿：程度不等，有20%可达肾病水平。三临床表现——（二）典型表现 normalhematuria血尿(Hematuria) 3、高血压（1）30%～80%病例有血压增高。小儿高血压标准：学龄儿童≥130/90mmHg学龄前儿童≥120/80mmHg婴幼儿≥110/70mmHg血压过高或上升过快，要警惕发生高血压脑病。三临床表现——（二）典型表现 1.无症状型有尿改变，无高血压、水肿等2.肾外症状型尿改变轻微或正常，有高血压、水肿等3.肾病综合症型水肿和蛋白尿突出三临床表现－－（三）非典型表现 见于疾病早期（2周内）病情危重，需及时抢救。严重循环充血高血压脑病急性肾功能衰竭三临床表现－－（四）严重病例 1、严重循环充血－－不是心肌泵功能衰竭，而是水钠潴留使血容量增多引起。轻者：心率呼吸加快，肝大有压痛重者：a.心脏扩大、心率增快、奔马律。b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音；c.肝短时间内增大、硬；d.烦躁不安、胸闷；三临床表现－－（四）严重病例 2.高血压脑病原因：脑水肿表现：剧烈头痛，恶心呕吐，继之视力障碍，不及时治疗者惊厥、昏迷、脑疝诊断标准：A、BP≥140/90mmHg（多数≥150-160/100-110mmHg）B、视力障碍（复视或一过性失明）惊厥或昏迷三临床表现－－（四）严重病例 3.急性肾功能不全机理：肾实质严重损害表现：少尿、无尿氮质血症电解质紊乱代谢性酸中毒持续时间：3-5天（＜10天）。三临床表现－－（四）严重病例 1.尿液检查：红细胞增多，尿蛋白＋~+++,管型Addis计数（12小时尿）4～8月恢复正常2.血液检查轻度贫血－血容量增多（尿量增多后恢复正常）血沉加快－肾炎活动期，多在2-3月恢复正常。血清抗链球菌抗体（抗O）升高血清总补体、C3降低肾功能检查：氮质血症（BUN↑、Cr↑）四实验室检查 五治疗原则自限性疾病，无特异治疗。主要对症治疗及护理（一）.一般治疗包括休息、饮食及抗生素治疗感染灶抗生素使用7~10天：首选青霉素，5万μ/(Kg.d),过敏者红霉素目的:消除病灶内残存的链球菌，阻断抗原抗体反应。 五治疗原则（二）.对症治疗利尿:氢氯噻嗪呋塞米注意：禁用保钾利尿药如安体舒通降压：血压持续升高或舒张压高于90mmHg时给予降压药①硝苯地平②卡托普利与硝苯地平交替用效果更佳③利血平 五治疗原则（三）、严重表现的治疗1、高血压脑病的治疗：降压、止痉、脱水、利尿、给氧。（1）降压硝普钠：有降压、利尿双重作用注意事项：A、5%葡萄糖100ml+硝普钠5mg速度1μg/（kg·min），<8μg/（kg·min）B、监测血压C、用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解 1、高血压脑病的治疗：降压、止痉、脱水、利尿、给氧。（2）止痉：安定、１０％水合氯醛、鲁米那（3）脱水：２0％甘露醇、５0％GS（4）利尿：呋塞米（5）给氧：五治疗原则 五治疗原则（三）、严重表现的治疗2、严重循环充血的治疗限水、限盐利尿肺水肿者血管扩张剂：酚妥拉明、硝普钠心衰者给予西地兰3、急性肾功能不全限制入液量,保持水、电解质及酸碱平衡，争取时间等待肾功能恢复,严重病例行透析治疗. 六护理诊断1、体液过多：与肾小球滤过率下降有关2、活动无耐力3、潜在并发症:高血压脑病严重循环充血急性肾衰竭4、知识缺乏 七护理措施1、休息2、饮食管理3、用药的护理（利尿、降压）4、密切观察病情变化5、健康教育 七护理措施—1、休息急性期（起病2～3周内）－卧床休息水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压降至正常——下床室内活动或户外散步。血沉正常－上学但应避免剧烈活动约2-3个月尿Addis计数正常—正常活动约4-8个月 七护理措施—2、饮食管理急性期－－限盐、限水、限蛋白限盐：60mg/（kg.d）氮质血症——限蛋白质：优质动物蛋白0.5g/（kg.d）供给高糖饮食限制含钾多的食物：香蕉。尿量增加、水肿消退、血压正常：恢复正常饮食 七护理措施—3.用药的护理（利尿、降压）利尿剂疗效：用药前后观察体重、尿量、尿色、水肿副作用：脱水、电解质紊乱硝普钠注意输液速度监测血压、副作用现用现配、遮光输液 七护理措施—4.密切观察病情变化观察呼吸、心率、脉搏等—严重循环充血血压—高血压脑病尿量、尿色、体重—急性肾衰 七护理措施——5、健康教育自限性疾病2周临床症状改善4-8周：尿常规正常4-8月Addis计数正常限制活动的重要性预后良好：95%完全恢复<5%持续尿异常死亡病例<1%预防：防治感染 习题1、简述急性肾炎的主要临床表现，如何休息和饮食？ 定义：由多种病因所致肾小球滤过膜通透性增高，导致大量蛋白尿引起的一种临床症候群。临床表现：高度浮肿、大量蛋白尿、低蛋白水肿、高胆固醇血症分类：原发性、继发性、先天性第三节肾病综合征（NS） 病理生理：1.大量蛋白尿肾小球滤过膜损伤——通透性↑——蛋白尿2.低蛋白血症：大量蛋白丢失所致3.高脂血症低蛋白血症－－肝内生成脂蛋白↑4.水肿低蛋白致胶体渗透压↓——水份渗入组织－－水肿 临床表现1、单纯性肾病：具有肾病4大特征多见于2－7岁,男>女水肿－－全身凹陷性水肿：——其中以颜面、下肢及阴囊显著严重可有胸水、腹水而致呼吸困难2、肾炎性肾病：4大特征＋血尿、高血压等多见于7岁以上儿童 凹陷性水肿 临床表现－－并发症1.感染：呼吸道、皮肤、泌尿道原因：1）免疫功能低下2）蛋白质营养不良、水肿致局部血液循环障碍3）常用激素及免疫抑制剂治疗 临床表现－－并发症2.电解质紊乱:低钠血症、低钾血症——禁盐、利尿等低钙惊厥和骨质疏松——尿蛋白、激素使肠道对钙吸收不良 临床表现－－并发症3.高凝状态及血栓形成肝脏形成凝血因子增加尿中丢失抗凝血酶高脂血症－－血液粘稠度增加利尿剂使用－－血容量降低－－血液浓缩 临床表现－－并发症4.低血容量休克大量利尿剂使用、大量放腹水呕吐、腹泻低蛋白血症致胶体渗透压低－－水肿表现为：烦躁、四肢湿冷、花纹皮肤、脉搏细速等 临床表现－－并发症5.急性肾衰低血容量所致肾前性肾衰6.生长延迟 辅助检查：1.尿常规：蛋白定性＋＋＋——＋＋＋＋24h蛋白定量>0.05~0.1g/kg管型，肾炎性见红细胞2.血液检查：血浆总蛋白和白蛋白降低胆固醇增高、血沉加快 治疗要点1.一般治疗休息、限盐摄入防治感染－－感染后用药补充维生素D及Ca剂2.利尿消肿安体疏通，速尿 治疗要点3.激素疗法：首选肾上腺皮质激素方案：泼尼松1）中长期疗法2）冲击疗法：甲基强的松龙疗效判断：1）激素敏感2）激素部分敏感3）激素耐药4）激素依赖5）复发或反复6）频复发和频反复 治疗要点4.免疫抑制治疗——难治性肾病环磷酰胺副作用：近期－－胃肠道反应、出血性膀胱炎、脱发、骨髓抑制远期：性腺损害 护理诊断体液过多：与低蛋白血症有关营养失调：与大量蛋白由尿中丢失有关有感染的危险：免疫力低下潜在并发症：感染、血栓等自我形象紊乱焦虑 护理措施1、适当休息：防血栓等2、饮食调整：一般患儿——高热量、易消化饮食大量蛋白尿期——限蛋白2g/kg/d重度水肿——适当限钠水入量 护理措施——3.预防感染重要性防止交叉感染加强皮肤护理：皮肤清洁、衣被清洁、阴囊吊起严重水肿，避免肌注——药物不吸收致局部潮湿、感染 护理措施——4、观察药物疗效及副作用1）激素治疗期间：疗效：尿量、尿蛋白恢复情况副作用——库欣综合征、骨质疏松2）利尿剂应用期间：防血栓，电解质紊乱3）免疫抑制剂治疗期间：脱发、胃肠道反应、出血性膀胱炎——鼓励多饮水4）抗凝治疗：监测凝血和凝血酶原时间 护理措施——5、心理支持与健康教育关心患儿与家长交流，讲解激素治疗的重要性使患儿家长预防感染学会试纸检测尿蛋白的变化