年龄相关性黄斑变性脉络膜新生血管治疗的几个重要问题

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1、年龄相关性黄斑变性脉络膜新生血管治疗的几个重要问题近年来，继发于年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration,AMD）以及其他原因引起的的脉络膜新生血管（neovascularization,CNV）在的治疗方面有了长足的进步，因而成为眼底病研究领域里的最活跃的热点。2000年，美国FDA批准维速达尔光动力疗法（Photodynamic therapy,PDT）治疗继发于AMD的CNV，2006年，美国FDA又批准了Lucentis玻璃体腔注射用于治疗继发于AMD的CNV，尤其后者，由于疗效卓著，

2、被评为2006年度美国的10大卫生新闻。目前， CNV的治疗可谓百花齐放，这些方法包括激光光凝、滋养血管光凝、PDT、手术治疗、放射疗法、玻璃体腔注射抗VEGF药物以及很多正在研究的方法，如VEGFtrap，小干扰RNA技术等等，然而，要在如此众多的治疗方法中选择一个最适合我国患者的治疗方法，取得最大的治疗益处，仍然存在很多问题。   一、是典型性或是隐匿性脉络膜新生血管？   典型和隐匿性CNV的概念是80年代黄斑光凝研究组（Macular photocoagulation study，MPS）为研究激光治疗“湿性”AMD脉络膜新生血

3、管而提出的[1]。为了了解脉络膜新生血管的位置和性质，MPS根据眼底荧光素血管造影（fundus fluorescein angiography, FFA）的表现将继发于AMD的CNV分为典型性和隐匿性CNV。所谓典型者（classic CNV），在FFA早期即可见清晰划线的高荧光（边界清楚），随造影过程荧光逐渐增强并向外扩散渗漏。所谓隐匿者又分为两种类型，一是纤维血管性视网膜色素上皮脱离（Fibrovascularized retinal pigment epithelial detachment, FPED），可见RPE不规则隆起,

4、常有高荧光点。造影晚期，病变边界可有/或无荧光渗漏，荧光素可积存于纤维组织内或积存于视网膜下间隙。二是无源性荧光渗漏（Late leakage of an undetermined source, LLUS），即FFA早期可见轻微的渗漏区，晚期渗漏明显，但渗漏边界不清楚，没有视网膜色素上皮脱离。临床上，并不是所有的CNV要么是典型性的CNV，要么是隐匿性的CNV，很多情况是混合性的。如果病变中的典型性CNV大于50%，称之为典型为主性CNV,而如果典型的CNV的成份小于50％，则称为轻微典型性CNV。   用FFA方法将CNV进行分型是

5、很多AMD治疗研究的基本原则，如TAP研究和VIP研究，都是在FFA的指导下进行的[2,3]。TAP研究表明，PDT治疗对典型为主性的CNV疗效显著，而对隐匿性CNV和轻微典型性CNV则要患者的视力和病变大小程度有所选择，如果视力比较好，病变面积比较大，则PDT的疗效并不好。如果FFA显示CNV病变位于黄斑中心凹以外，则可以选择激光治疗。因此，了解CNV的FFA分型, 对于治疗方法的选择具有至关重要。   90年代以后，吲哚青绿血管造影（indocyanine green angiography, ICGA），利用其染料的激发及吸收广谱

6、为红外光穿透力强及与血浆蛋白结合力强的特点，使得我们观察隐匿性CNV有了可能，开辟了CNV的诊断和治疗新的篇章。Guyer等[4]报告，约三分之一的隐匿性CNV患者，经过ICGA后，可以提示是否可以进行激光治疗，而Pece等[5]更报告了68%隐匿性CNV患者，ICGA检查发现了其准确的位置。由于ICGA可以使得20-60%的隐匿性CNV确定CNV的位置，这就使得激光治疗一些位于中心凹外的隐匿性CNV有了可能。因此，对于隐匿性CNV，建议一定要做ICGA，指导进一步的治疗。 二、是息肉状脉络膜血管病变（polypoidal choroi

7、dal vasculopathy，PCV）或视网膜血管瘤样增生（retinal angiomatous proliferation，RAP）？     自Yannuzzi于1990年和2001年分别报告了PCV[6]和RAP[7]以来，世界各地纷纷报告了这种与极可能与湿性AMD相混淆的疾病。尽管有学者认为，PCV和RAP均为湿性AMD的特殊类型，但大量的文献治疗表明，他们还是有各自独特的特点。   PCV的特点是眼底可以出现橘红色病灶、反复的大量的视网膜下或视网膜色素上皮下的出血，有时甚至出血到玻璃体腔。吲哚青绿血管造影可以显示其特征性

8、的异常的脉络膜分支血管网和血管网末端血管瘤样扩张的结构，并经常见到浆液性或出血性色素上皮脱离。RAP的特点是病变的早期可见视网膜层间的新生血管，并因此而引起的出血、渗出和水肿。这种新生血管可与正常的视网膜血