脓毒症中西医结合治疗对策

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1、脓毒症中西医结合治疗对策天津市第一中心医院李志军内容提纲一、脓毒症的诊断二、脓毒症的中医辨证论治三、脓毒症的中西医结合治疗对策早期诊断，早期截断疗法（预防MODS与脓毒性休克的发生）中西医结合治疗高热脓毒性休克的“序贯”与“集束化”治疗严重脓毒症的抗凝治疗严重脓毒症肠道功能障碍的治疗急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的治疗严重脓毒症免疫调理一、脓毒症的诊断A：感染指标确诊或高度疑似感染，具备下列临床特征：体温……….发热（深部体温＞38.3℃）低体温（深部体温＜36.0℃）心率……….＞90次/分＞不同

2、年龄正常心率的二个标准差呼吸频率.....气促，呼吸频率＞30次/分一、脓毒症的诊断B：炎症反应的生化指标白细胞……增多：白细胞计数＞12×109／L减少：白细胞计数＜4×109／L正常：但幼稚白细胞＞10%，淋巴细胞减少CRP………….C反应蛋白＞正常2个标准差前降钙素….大于正常2个标准差血浆内毒素大于正常2个标准差无糖尿病史者空腹血糖大于7.7mmol/L或110mg/dl一、脓毒症的诊断C：器官功能障碍指标低血压状态…收缩压＜90mmHg，平均动脉压＜70mmHg，或成人收缩压下降值＞40m

3、mHg心排指数＜3.5L/min/m2皮肤出现花斑。低氧血症……氧合指数PaO2/FiO2＜300或血清乳酸值＞3mmol/L急性少尿……尿量＜0.5ml/kg/h持续2个小时以上，明显水肿或液体正平衡＞20ml/Kg超过24小时血肌酐………增加＞0.5mg/dl高胆红素血症总胆红质＞4mg/L，或70mmol/L血小板减少…＜100×109/L或凝血异常（APTT＞60s或INR＞1.5）腹胀………...（肠鸣音减少）持续时间＞24小时。意识状态……格拉斯哥评分＜14分。一、脓毒症的诊断符合A.中

4、的两项以上和B.中的一项以上指标即可诊断为脓毒症；脓毒症的基础上出现C.中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症；出现C.中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。二、脓毒症的中医辨证论治脓毒症的病因外因：六淫、戾气、虫兽、金刃、毒物等侵袭机体内因：正气虚弱，抗邪无力脓毒症的病机正气不足，毒热、瘀血、痰浊阻滞脉络气机逆乱，脏腑功能失调脓毒症的中医辨证分型王今达教授把脓毒症分为：热证、瘀证、虚证三大证热证①邪毒袭肺清热解毒宣肺通络………普济消毒饮加减②热毒炽盛清热凉血泻火解毒………清瘟败毒饮合凉

5、隔散加减③阳明经热清热生津………………….白虎汤加减④热结肠腑通腑泻热保阴存津………大承气汤加减⑤热入营血清营解毒益气养阴………清营汤合生脉散加减⑥热入心包清热凉血解毒开窍醒…..神清营汤合安宫牛黄丸⑦血热动风凉肝熄风，增液舒筋…….羚角钩藤汤⑧热盛迫血清热解毒，凉血散瘀…….犀角地黄汤加减二、脓毒症的中医辨证论治瘀证①瘀毒内阻活血化瘀……………血府逐瘀汤加减②邪毒内蕴败血损络清热解毒，活血化瘀，益气养阴，通阳活络二、脓毒症的中医辨证论治虚证①气阴耗竭邪盛亡阴生脉散或独参汤或生脉注射液或参脉注射液②

6、阳气暴脱邪盛亡阳参附汤或参附注射液③脏腑虚衰阴阳俱虚十全大补汤加减二、脓毒症的中医辨证论治三、脓毒症的中西医结合治疗对策1.早期诊断，早期截断脓毒症发病急骤，病情危重，进展迅速，早期截断脓毒症向重度脓毒症方向发展，减少MODS与脓毒性休克的发生是降低死亡率的关键.脓毒症初期的界定遵循2001年国际国际脓毒症诊断标准，感染参数达到两项，炎症反应达到一项即为脓毒症早期.三、脓毒症的中西医结合治疗对策2.中西医结合治疗高热抗生素只作用于细菌感染，但不能阻断炎症反应，应用中医药活血解毒法能起到退热的功效。①

7、使用抗生素，且应用解热镇痛剂。②解毒活血中成药：血必净注射液50－100ml加入250ml液体静脉滴注，2－3次/日，或口服汤药柴胡类方合麻杏石甘汤、柴胡类方合白虎汤。③推荐方剂：柴胡类方合麻杏石甘汤、柴胡类方合白虎汤。三.脓毒症的中西医结合治疗对策采取液体复苏、提高RBC比容（HCT）和应用多巴胺或多巴酚丁胺相继治疗的方案复苏最初6h内：CVP：8～12mmHgSvO2＜70%红细胞悬液输注目的：HCT＞30%平均动脉压（MAP）＜65mmHg多巴胺或多巴酚丁胺最大：20μg·kg-1·min-1

8、3.脓毒性休克的“序贯”治疗将指南中的重要治疗措施组合在一起的治疗，强调时间的紧迫性在1～2h内放置中心静脉导管，CVP和SCVO2监测早期血清乳酸水平测定抗生素使用前留取病原学标本在1h内开始广谱抗生素治疗如有低血压或血乳酸＞4mmol/L，即予液体复苏(20ml/kg)，6h内达到“序贯”目标三.脓毒症的中西医结合治疗对策3.脓毒性休克的“集束化”治疗晶体液复苏对怀疑有低血容量（怀疑脏器灌注不足）的病人，可进行补液试验。即在30min内，给予500-1000ml晶