脓毒症中西医结合诊治

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1、脓毒症的中西医结合诊治脓毒症概述脓毒症(Sepsis)是严重感染、创(烧、战)伤、休克、外科大手术患者常见的并发症，进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(MODS)，是临床危重患者的最主要死亡原因之一，是危及生命的感染综合征。具有高发病率、高病死率、高昂治疗费用等特点。脓毒症定义1991ACCP/SCCM共识会议（芝加哥）2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS国际脓毒症定义会议（华盛顿）感染导致的全身炎症反应综合征。脓毒症相关概念SIRSSIRSSepsisSevereSepsisSep

2、ticShockSIRS标准：T>38.3℃或<36℃HR>90次/分R>20次/分，或PaCO2<32mmHgWBC>12000/mm3或<4000/mm3或不成熟WBC>10%符合上述2项或以上指标感染+SIRSSepsis+急性器官功能不全Sepsis+难以纠正低血压脓毒症病情进展迅速、预后险恶，已成为现代危重病医学面临的突出难题。LevyMM,etal.CritCareMed,2003,31:1250-56MODSMOF脓毒症诊断标准（一）感染参数已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象：发热或低体温（中心体

3、温>38.3℃或<36.0℃）心率（>90次/分或>不同年龄正常心率的2个标准差）气促（>30次/分）意识状态改变明显水肿或液体正平衡>20ml/kg超过24小时高糖血症（血糖>110mg/dl或7.7mmol/L）无糖尿病史脓毒症诊断标准（二）炎症反应参数白细胞增多症（计数>12000/μL）或白细胞减少症（计数<4000/μL）；或虽计数正常，但不成熟白细胞>10%。C反应蛋白（CRP）>正常2个标准差前降钙素（PCT）>正常2个标准差脓毒症诊断标准（三）血流动力学参数低血压（SB<90mmHg；MAP<70m

4、mHg，或成人SB下降>40mmHg）混合静脉血氧饱和度>70%心排出指数>3.5L/min/m2脓毒症诊断标准（四）器官功能障碍参数低氧血症（PaO2/FiO2<300）急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2h）,肌酐增加≥0.5mg/dl凝血异常（INR>1.5或APTT>60秒），血小板减少症（血小板计数<100000/μL）腹胀（无肠鸣音）高胆红素血症（总胆红素>4mg/L，或>70mmol/L）脓毒症诊断标准（五）组织灌注参数高乳酸血症（>3mmol/L）。毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。脓毒症

5、诊断标准符合（一）中的两项以上和（二）中的一项以上指标即可诊断为脓毒症；在以上的基础上出现（三）中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症（包括MODS）。巴塞罗那宣言ESICMSCCMISF2002年10月2日,西班牙－向sepsis宣战5年后将sepsis相关死亡率降低25％发起拯救脓毒症患者运动(SurvivingSepsisCampaign)脓毒症治疗指南DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal.[J].CritCareMed,2004,32(3):858-873.DellingerRP

6、,LevyMM,CarletJM,etal.[J].CritCareMed,2008,36(1):296-327.DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal.[J].Criticalcaremedicine,2013,41(2):580-637.2004年2008年2012年根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，下降率达到20.1%。2012年9月13日是首个“世界脓毒症日（WSD）”。及早识别，规范治疗2012严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南（较08版变化

7、或新增介绍）15第一部分严重脓毒症的管理A初始复苏F血管加压类药物B诊断C抗生素治疗D感染源控制E液体疗法IrhAPCJ血制品管理H皮质类固醇G正性肌力药物治疗16第二部分严重脓毒症的支持治疗a机械通气（ARDS/ALI)fDVT的预防b镇静、镇痛和神经肌肉阻滞c血糖控制d肾脏替代治疗e碳酸氢盐治疗i支持限度的考虑hSDD/SODg应激性溃疡的防治1720082012CVP8-12mmHg(MV12-15mmHg)Septicshockbundle(6h)Sepsisresucitationbundle(3h)A初

8、始复苏6hEGDT(hypotensionorLac>4mmol/L)MAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg.hScvO2≥70%或SvO2≥65%目标同2008主要为Bundle更新CVP达标而ScvO2未达标，则输注RBC使Hct≥30％和/或多巴酚丁胺（最大可达20μg/kg/min）1、测定血乳酸2、应用抗生素前获得培养标本3、1h内广谱抗生素使