腹腔镜手术在妇科疾病中的应用及进展.doc

《腹腔镜手术在妇科疾病中的应用及进展.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

腹腔镜手术在妇科疾病中的应用及进展【摘要】目前我国用腹腔镜施行的各种妇科手术已达到国际先进水平，现将腹腔镜应用于妇科疾病的诊治及腹腔镜技术的新进展作一综述。【关键词】妇科疾病；腹腔镜术；综述文献1989年Reich首次报告腹腔镜子宫切除术，同年Querleu报告腹腔镜下淋巴切除术，从此腹腔镜开始用于治疗妇科恶性肿瘤并越来越受到关注，现已用于早期恶性肿瘤的治疗。1993年湖北张爱容施行了我国首例腹腔镜子宫切除术，1998年广东李光仪施行了我国首例腹腔镜广泛全子宫切除及淋巴清扫术，目前我国应用腹腔镜施行的各种妇科手术已达到国际先进水平。1腹腔镜手术在妇科疾病诊治中的应用1.1腹腔镜手术在异位妊娠等妇科急腹症诊治中的应用应用腹腔镜治疗输卵管妊娠是妇科手术中开展最早、最成熟的手术之一，大有取代开腹手术的趋势。腹腔镜下输卵管妊娠手术方式包括保留输卵管生育功能的保守性手术和切除输卵管的根治性手术。腹腔镜保守性手术包括：（1）局部药物注射；（2）输卵管切开取胚及修补术；（3）输卵管挤压术。目前多采用输卵管切开取胚及修补术，术后输卵管的再通率可达80%以上，其术后持续性妊娠率较低。Anne等［1］通过15年的观察报道，保守性手术切开输卵管后妊娠率为61.4%，再次宫外孕发生率为15.4%，如果行患侧输卵管切除其妊娠率为38.1%，再次宫外孕发生率为9.8%；如果仅有一侧输卵管妊娠经保守性手术治疗后妊娠率为54.5%，而再次宫外孕发生率为20.4%。由此可见，对要求保留生育功能的患者通过腹腔镜行保守性手术的效果明显优于根治术［2］。腹腔镜手术是异位妊娠保守治疗中一种安全可靠的方法［3］。对可疑异位妊娠的病例，如血βHCG升高而B超未发现宫腔内孕囊或诊刮未见绒毛，而诊刮后βHCG不下降或继续升高者应尽早行腹腔镜探查术，以最大限度减少疾病本身及治疗不及时引起的发病率和死亡率。腹腔镜手术不仅适合输卵管未破裂或输卵管已破裂但血液动力学尚稳定的病例，即使有腹腔内出血，血液动力学已有改变，如果有合适的麻醉及先进的心电监护措施以及必要的支持治疗如输血等，仍可选择腹腔镜手术，但应由有经验的腹腔镜医师及麻醉医师共同配合施行手术。如有必要可中转开腹，不会让患者有额外的负担。持续性异位妊娠是异位妊娠保守性手术治疗中最常见的近期并发症之一，持续性异位妊娠的发生率可达5%～20%，术后应严密监测血βHCG水平，若术后升高或术后3d血βHCG下降低于20%或术后2周下降低于10%即可诊断为持续性异位妊娠，应及时予以MTX治疗，一般可不必再次手术。除异位妊娠外腹腔镜对黄体破裂、急性盆腔炎及盆腔脓肿、卵巢囊肿扭转等妇科急腹症的诊断和治疗也有很大的优势。1.2腹腔镜在子宫内膜异位症诊治中的应用7 近年内膜异位症发病率有上升趋势，且易复发、种植，引起疼痛及不孕等严重影响患者的生活质量。手术是治疗内膜异位症最基本的方法。文献报道［4］，如果病灶直径＞1cm完全依靠药物清除已无可能。直径≥3cm的巧克力囊肿应手术治疗［5］。盆腔子宫内膜异位症（内异症）的临床病理形态颇为复杂，可基本分为腹膜内异症、卵巢内异症（巧克力囊肿）及直肠阴道内异症。腹腔镜不仅是诊断内异症的金标准，而且是手术治疗腹膜型及卵巢型内异症的首选方式。腹腔镜的放大作用减少了微小病灶的漏诊率，而且镜下可实施内异症病灶减灭术、卵巢巧克力囊肿剥除术或烧灼术、盆腔神经阻断术包括宫骶韧带切断术（LUNA）以及骶前神经切断术（LPSN），子宫切除术、全子宫双侧附件切除术。卵巢巧克力囊肿是内异症腹腔镜手术的主要指征，术式有囊肿抽吸+囊壁烧灼及巧克力囊肿剥除术。目前的研究表明，与腹腔镜下囊肿壁烧灼术比较，腹腔镜囊肿剥除术后疼痛缓解率明显提高，复发率明显降低。但两种术式对妊娠的影响尚无定论。由于阴道直肠隔内异症位于腹膜外，用腹腔镜诊断及治疗有一定的局限性，而且病灶位置深在，腹腔镜手术缺乏触觉，故操作比较困难，而且不易将病灶切除干净，并发症的发生率较高，故只有具备纯熟的手术技术方能胜任，一般应以开腹手术为宜。内异症的发病原因不明，手术治疗是细胞减灭性的，而非治愈性的。术中可能遗漏比较微小的肉眼难以辨认的病灶，也有部分粘连较重、腹膜后或盆底较深的异位病灶难以显露或烧灼困难，因此，单一的腹腔镜治疗内异症有早期复发及种植的可能。有学者认为［6］，内异症患者术后应药物治疗以巩固疗效。冷金花等［7］报道，卵巢透明细胞癌和子宫内膜样癌患者合并内异症者高达20%～40%。因此，子宫内膜异位症术后用药，如GnRHa、孕三烯酮、达那唑、长效醋甲孕酮［8］、米非司酮［9］、三苯氧胺及口服避孕药［10］等，既有预防残余病灶复发，又有预防残余病灶癌变的双重效果。1.3腹腔镜手术在妇科良性肿瘤中的应用腹腔镜手术治疗良性成熟性畸胎瘤、单纯囊肿、上皮性囊肿以及卵巢冠囊肿等良性妇科肿瘤，已成为首选术式。可根据患者年龄、生育要求及肿瘤分类，选择囊肿剥除或附件切除术。以前认为皮样囊肿、粘液性囊腺瘤等为腹腔镜的禁忌证，原因是皮样囊肿内容物流入腹腔后可引起化学性腹膜炎，粘液性囊腺瘤中的粘液流入腹腔则可形成腹膜种植。目前认为，术中皮样囊肿破裂不影响术后病率，因为术中可反复冲洗盆、腹腔，一般不会造成皮样囊肿内容物残留。为减少皮样囊肿标本取出时污染腹腔及腹壁切口，可将标本装入标本袋内取出。1.4腹腔镜子宫肌瘤切除术子宫肌瘤是女性生殖系统的常见病、多发病。现在女性对生殖内分泌系统的健康状态极为重视，更多的妇女希望保留子宫的完整性，要求行子宫肌瘤切除术。由于腹腔镜下子宫肌瘤切除术出血多、瘤腔缝合困难，故为腹腔镜Ⅳ类手术。腹腔镜子宫肌瘤切除术的适应证［11］是：（1）术者有娴熟的腹腔镜下缝合技巧；（2）壁间或浆膜下肌瘤最小直径≥4cm，最大直径≤10cm，以带蒂肌瘤为适宜；（3）肌瘤数≤10个；（4）术前已排除肌瘤恶变的可能。腹腔镜子宫肌瘤切除术的禁忌证是：（1）子宫有恶性肿瘤的征兆；（2）妊娠子宫；（3）直径＜3cm的子宫肌壁间肌瘤，尤其是肌壁间多发性“碎石样”小肌瘤，术中探查时容易遗漏；（4）多发性子宫肌瘤，肌瘤数＞10个；（5）瘤体过大，影响手术野的暴露，一般瘤体超过12cm不宜施术；（6）肿瘤生长部位特殊，手术困难，如宫颈部、阔韧带内、近输尿管、膀胱或子宫血管处。其中（5）、（6）为相对禁忌证。子宫体积过大者，术前可用GnRH7 a治疗3个月，使肿瘤体积缩小。腹腔镜子宫肌瘤切除术可改善生育功能，但孕期应严密监控以防子宫破裂。文献报道［12］，腹腔镜子宫肌瘤切除术后5年累计复发率略高于经腹子宫肌瘤切除术，但是与腹腔镜手术给患者所带来的益处相比，腹腔镜子宫肌瘤切除术值得推荐。1.5腹腔镜子宫切除术根据子宫颈的去留，可以将腹腔镜子宫切除术分为两大类［13］。1.5.1保留子宫颈的手术方式（1）腹腔镜下子宫次全切除术（laparoscopicallysubtotalhysterectomy,LSH）；（2）腹腔镜鞘膜内子宫切除术（laparoscopicallyintrofasialsubtotalhysterectomy,LISH）。LSH完全保留了子宫颈组织，盆底结构及阴道长度不受影响，是想保留子宫颈的年轻患者的首选术式［14］。LISH切除了病变的子宫体及容易癌变的子宫颈内膜组织和子宫颈鳞柱上皮交界区，同样盆底结构及阴道长度不受影响。但残留的宫颈管腔容易发生一些此术式特有的并发症，如残端出血、感染、宫颈粘液囊肿形成等。LSH及LISH需要整套腹腔镜子宫粉碎器械才能完成。由于这两种术式未完全切除子宫颈组织，因此不适于有子宫颈和子宫内膜病变者。1.5.2切除子宫颈的手术方式（1）腹腔镜辅助下阴式子宫切除术（laparoscopicallyassistedvaginalhysterectomy,LAVH）。为便于比较手术效果，应将术式标准化按操作复杂性将手术分为4型，Ⅰ型：切断双侧骨盆漏斗韧带或固有韧带、输卵管、卵圆带；Ⅱ型：离断双侧子宫动、静脉；Ⅲ型：切断部分主韧带或分离切断骶韧带；Ⅳ型：离断全部骶韧带及主韧带；（2）腹腔镜子宫全切除术（laparoscopictotalhysterectomy,LTH）。LAVH避免了单纯阴式子宫切除术不能清楚检查盆腔的缺陷，也可同时处理盆腔粘连、附件肿瘤等并存病变，扩大了阴式子宫切除的适应证。这一术式还避免了困难的宫旁处理，降低了手术难度，增加了安全性。腹腔镜辅助子宫切除对手术器械的要求较低，只要有单极或双极电凝就可完成手术，但术者要具有阴式手术的基础。LTH完全等同于传统的开腹子宫切除，它于镜下能完全将子宫附着的韧带及血管切断，自阴道取出子宫，完成此类手术需有完善的手术设备，电凝是基本的手术器械，用较为先进的超声刀切断子宫主韧带及子宫骶骨韧带具有其他手术器械无法比拟的优势。一旦掌握了腹腔镜全子宫切除术，其他术式则可容易掌握，因其他术式均是在此术式的基础上演变而来。LTH和LAVH切除了子宫颈，因此也适用于合并子宫颈病变以及子宫内膜异位症（内异症）的患者。对比各种术式的子宫切除术，各有利弊和相应的适应证。术中出血量多少、手术时间长短及有无并发症与术者的技术、仪器设备及患者条件等密切相关。在决定手术方式时，需慎重选择适应证，根据术者对此术式的熟练程度，结合患者的条件选择术式，仔细准备必要的手术器材及设备，不断提高术者的技术及技巧，避免并发症的发生，是手术成功的关键［15］。1.6腹腔镜在妇科恶性肿瘤中的应用［16］（1）早期宫颈癌的分期和广泛根治性切除，包括盆腔淋巴结清扫术等；（2）早期宫体癌的分期诊断和广泛性切除；（3）卵巢癌、输卵管癌的早期诊断、分期和根治术；（4）二次探查和减瘤体术，但有局限（无触诊感）；（5）对有生育要求的早期ⅠA～Ⅱ7 B宫颈癌可行根治性阴式宫颈切除+淋巴结清扫术；（6）治疗前评估，如盆腔主动脉旁淋巴结活检，对淋巴结是否转移的诊断研究和未转移淋巴结切除的意义等有待商榷；（7）罕见恶性肿瘤如腹膜粘液瘤的早期诊治；（8）侵蚀性葡萄胎及绒癌的分期及治疗［17］。腹腔镜手术治疗阴道癌的应用价值尚待研究。文献报道［1821］，与传统的开腹手术相比，行腹腔镜子宫内膜癌手术患者的住院天数、并发症发生率、术后疼痛等明显减少，恢复正常生活快，3年生存率、复发率与开腹手术的差异无统计学意义。1.7腹腔镜诊治女性泌尿生殖性疾病盆底加固悬吊术（包括张力性尿失禁矫治术）、腹腔镜阴道成形术（包括腹腔镜下改良Vecchietti阴道成形术、腹腔镜监护下人工阴道术、腹腔镜下带血管蒂回肠移植阴道成形术［22］、腹腔镜腹膜代阴道成形术［23］、腹腔镜宫颈内口松弛环扎紧缩术等）、盆腔重建性（包括改良的经后路阴道壁悬吊术等）腹腔镜手术，随着社会高龄化和对生活质量的高要求，此类手术将会被更加关注和重视。2腹腔镜技术的新进展2.1显微腹腔镜（microlaparoscopy）显微腹腔镜是指直径2mm的腹腔镜。由于切口小，疼痛少，可于局麻下操作，适合诊断性腹腔镜及一些较小的手术操作，如轻度粘连分离、通液术、活检、盆腔疾病药物治疗后的评估，盆腔恶性肿瘤的检查及二探手术、输卵管绝育术、辅助生殖技术、轻度子宫内膜异位症的处理以及卵巢囊肿剥除等。2.2无气腹腹腔镜（nolaparoscopy）腹腔镜CO2气腹可引起高碳酸血症和酸中毒，气腹可增加腹腔内压力，致下腔静脉回流减少，外周血管阻力提高，增加心脏负担与手术的危险性；CO2气腹由于膈神经受牵拉，腹腔内pH值增高，引起术后疼痛；CO2气腹还可引起临床低体温；无气腹腹腔镜则可弥补气腹腹腔镜的不足，可减少术后疼痛及心肺并发症。无气腹腹腔镜是应用特制的腹壁牵引器牵引腹壁，代替CO2暴露盆腹腔空间而施行手术操作，方法较为简单。适用于有气腹禁忌或无气腹条件的边远及高原地区。2.3经阴道注水腹腔镜（transvaginalhydrolaparoscopy,THL）患者取俯卧位，用Veress针从后穹窿穿入腹腔，灌入生理盐水作为膨胀腹腔的介质，用小孔置入腹腔镜观察盆腔的情况，尤其是附件及盆腔后半部的情况，可同时行输卵管通液及输卵管镜检查，进行活检及轻度粘连的分离术，且可反复应用，作为二探手术的方法，减少全麻的并发症及大血管受累的可能，患者易接受。其局限性主要是视野有一定的限制，对盆腔前半部的观察不太理想。2.4宫腔镜联合腹腔镜手术［24］可在一次麻醉下同时施行宫腔内及腹腔内两种以上疾病的诊断与治疗。与单一内镜治疗相比，联合手术实现了两种微创手术的优势互补，使患者只需经历一次麻醉，一期手术，融诊断与治疗为一体，解决了单纯宫腔镜或腹腔镜诊治病变的局限。宫、腹腔镜联合手术的适应证包括：（1）女性不孕症子宫与盆、腹腔因素的诊断与治疗；（2）慢性盆腔痛的病因检查与治疗；（3）子宫畸形的诊治及复杂宫腔镜手术的监护，宫腔镜联合腹腔镜检查是诊断子宫畸形的金标准［25］；（4）宫、盆腔内共存病变的诊断与治疗。2.5机器人辅助腹腔镜手术的运用7 近年出现了结合自动化机械技术、远程通讯技术和计算机技术的机器人辅助腹腔镜手术，机器人腹腔镜手术操作更精确，三维视觉使精确度增加10%～15%，单纯缝合速度快、学习曲线短、机器人“内腕”较腹腔镜更灵活又较人手小，能使术者在轻松环境下工作，减少疲劳，精力更集中，并能减少参加手术的人员。机器人腹腔镜的缺点是缺乏握力及压力反馈系统；电凝钩是唯一的电凝器械；术中穿刺口较腹腔镜多，且有时需更换Trocar部位；机器人体积庞大、费用高、安装较费时、繁琐。由此可见，机器人腹腔镜更适于空间更小、更深部及术野固定的手术，对精确度要求高的手术或是要求切割及吻合更为准确的手术。2.6腹腔镜设备及器械的改进妇科腹腔镜手术在逐渐取代传统的开腹手术，并有可能成为当今妇科手术的主流，腹腔镜手术器械的选择直接关系到临床妇科手术的进展。应用传统的电手术器械时，组织温度迅速超过300℃，产生热效应包括炭化、结痂及干燥，热能还可水平及垂直传至周围的组织，损伤周围组织。超声刀［26］既能达到良好的止血效果，又能避免电门的副反应。尤其对有心脏起搏器的患者，超声刀则可避免影响起搏器的功能这一副反应。LigaSure［27］运用PK刀等器械明显减少了电刀侧方的热损伤，增加了在重要结构旁操作的安全性。内镜手术是先进的科学技术与现代医学的完美结合，成为微创外科的象征。他改变了外科医师的思维观念、技术路线和操作技巧。虽然窥视的依然是盆腹腔，但却展示了全新的视野；虽然还是外科医师操作，但却更加灵活机敏，甚至可在千里之外。于是，不论“2025年妇科绝大多数手术都可以通过内镜完成”（法国ClermontFerrand会议）的预言是否妥贴，是否能实现，但这一趋势已在形成，内镜手术是新世纪妇科医师必备的技能。【参考文献】　　［1］AnneT.Damienssurvialanalysisoffertilityaftercetopicpregnancy［Ｊ］.FertilSteril,2001,75(3):560.［2］BouyerJ,JobSN,PoulyJI,etal.Fertilityafterectopicpregnancy:firstresultsofpopulationbasedcohotstudyinFrance［Ｊ］.BJOG,2000,107(6):714.［3］夏迎春，陈月秀.腹腔镜在异位妊娠保守治疗中的临床意义［Ｊ］.海南医学，2006，17（11）：7273.［4］石一复.子宫内膜异位症的诊断与治疗现状［Ｊ］.中华妇产科杂志，1996，31（10）：591.［5］CanisM,PoulyJL,TamburroS,etal.OvarianresponseduringIVFembryotransfercyclesafterlaparoscopicovariancystectomyforendometrioticcystsof＞3cmindiameter［Ｊ］.HumReprod,2001,16(11):2583.7 ［6］SoysalS,SoysalME,OzerS,etal.Theeffectsofpostsurgicaladministrationofgoserelinplusanastrozolecomparedtogoseralinaloneinparientswithsevereendometriosis:aprospectiverandomizedtrial［Ｊ］.HumReprod,2004,19（1）:160167.［7］冷金花，郎景和.子宫内膜异位症的研究进展［Ｊ］.中华妇产科杂志，2002，37（7）：437.［8］韩炜珍.长效醋甲孕酮在子宫内膜异位症治疗中的应用前景［Ｊ］.国外医学.妇幼保健分册，2002，13：6769.［9］徐岚，张永凤，张晓红.腹腔镜术后加用米非司酮治疗子宫内膜异位症的疗效评估［Ｊ］.中国临床药理学与治疗学，2005，10（7）：824827.［10］MuziiL,MaranaR,CaruanaP,etal.Postoperativeadministrationofmonophasiccombinedoralcontraceptivesafterlaparoscopictreatmentofovarianendometriomas:aprospective,randomizedtrial［Ｊ］.AmJObstetGynecol,2002,183（3）:588592.［11］MalzoniM,RotondM,PeroneC,etal.Fertilifyafterlaparoscopicmyomectomyoflargeuterinemyomas:operativetechniqueandpreliminaryresults［Ｊ］.EurJGynaecolOncol,2003,24(1):7982.［12］张震宇.腹腔镜子宫肌瘤剥除术手术方式的选择［Ｊ］.继续医学教育，2006，20（16）：6163.［13］李光仪，陈露诗，尚慧玲.腹腔镜下子宫切除术式选择与评价［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，2006，11（6）：451454.［14］姚书忠.腹腔镜手术的热点问题探讨［Ｊ］.现代妇产科进展，2004，13（2）：8283.［15］骆一凡，刘雁华.各种微创全子宫切除术的比较及评价［Ｊ］.中国内镜杂志，2007，3（2）：113116.［16］缵冲.妇科宫、腹腔镜的现状、展望和存在问题［Ｊ］.中国微创外科杂志，2007，7（3）：193195.［17］蒋晓容.腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤的初步探讨［Ｊ］.华西医学，2007，22（2）：299300.［18］HolubZ,JaborA,BartosP,etal.Laparoscopicsurgeryforendomerialcancer:longtermresultsofamulticentricstudy［Ｊ］.EurJGynaecolOncol,2002,23（4）:305310.7 ［19］EltabbakhGH.Analysisofsurvivalafterlaparoscopyinwomenwithendometrialcarcinoma［Ｊ］.Cancer,2002,95（9）:18941901.［20］TozziR,KohlerC,FerrareA,etal.Laparoscopictreatmentofearlyovariancancer:surgicalandsurvivaloutcoms［Ｊ］.GynecolOncol,2004,93（1）:199203.［21］MalurS,PossoverM,MichelsW,etal.Laparoscopicassistedvaginalversusabdominalsurgeryinpatientswithendometrialcancer:aprospectiverandomizedtrial［Ｊ］.GynecolOncol,2001,80（2）:239244.［22］伍冀湘，李斌，李文志，等.腹腔镜下带血管蒂回肠移植阴道成形术［Ｊ］.中国微创外科杂志，2006，6（5）：379381.［23］刘春燕，郎景和，孙大为，等.腹腔镜下腹膜代阴道成型术的临床应用［Ｊ］.现代妇产科进展，2006，15（5）：353355.［24］段华.宫腔镜联合腹腔镜在诊治妇科疾病中的应用［Ｊ］.中华妇幼临床医学杂志（电子版），2006，2（3）：121124.［25］HomerHA,LiTC,CookeID.Theseptateuterus:areviewofmanagementandreproductiveoutcome［Ｊ］.FertilSteril,2000,73（1）:114.［26］高玲，黄鹏九，刘照红，等.超声刀在妇科腹腔镜手术中的应用［Ｊ］.兵团医学，2006，3（1）：89.［27］李光仪.实用妇科腹腔镜手术学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：5459.7