护理文书书写规范护理部分ppt课件

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1、护理文书书写规范护理文件学习目标能正确描述护理文件的记录原则及管理要求。能正确叙述医嘱处理的注意事项。能正确陈述病区交班报告书写顺序及要求。护理文件能正确分析护理文件记录的重要性。能正确区分医嘱的种类。能根据所提供的资料，正确绘制体温单和处理各种医嘱。能正确书写各种记录单能结合临床实践，完成一份完整的护理病例。前言我国医疗卫生体制改革不断深化。法律法规的不段的完善。公民自我保护意识和法律意识的增强。规范的护理文书已成为医疗纠纷中护理人员自我保护的重要依据。前言护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总

2、称。护理文书是病历的重要组成部份，是护理过程的原始记录。前言直接反映护士的观察能力与专业水平。是护理质量高低的客观依据。为护理科研积累资料。是临床教学的素材。是可复印的客观病历，是医疗法律纠纷的证据。1护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。2按护理级别执行各项护理措施并记录。护理文书书写基本原则护理文书书写基本原则3护理文书书写使用蓝黑墨水笔，记录者须签全名。4试用期护士书写的护理文书，由本医疗机构指定的执业注册护士即时审阅并签名。护理文书书写基本原则5书写护理文书时使用规范汉字，简体字，语句中数字可使用汉字，双位数以

3、上则一律使用阿拉伯数字。护理文书书写基本原则6护理文书一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg护理文书书写基本原则7护理文书中日期为单位数时，前面加零占位。例：2016-01-02护理文书书写基本原则8护理人员本人书写过程中出现错字时，用原色笔双线画在错字上，然后更正，签名并签日期。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。例如：安定2mg护理文书书写基本原则9上级护理人员修改下级护理人员使用红色墨水笔，在修改处的右侧书写修

4、改内容及修改日期并归档中病历的护理文书1、体温单2、医嘱单（长期医嘱单临时医嘱单）3、入院护理评估单4、病人生活自理能力评估单5、入院须知6护理记录手术护理记录单手术清点记录患者特殊情况记录单各专科护理记录单归档中病历的护理文书不纳入病历管理的护理文书护理查房疑难病例讨论教学查房行政查房教学查房交班报告个案分析不纳入病历管理的护理文书体温单体温单由三部分组成1一般项目栏：包括姓名、入院日期、诊断、科室、床号、病案号，日期、手术、产后、住院日数。2生命体征绘制栏：包括体温、脉搏、呼吸3特殊项目栏：包括血压、体重、液体入量、尿量、

5、大便次数、其他排出量、药物过敏。体温单的楣栏姓名入院日期：年份必须写4位数，格式为年-月-日。例如：2016-03-15科别：转科应标明去向，须在科室上方填写新的科室名称，用箭头连接。例如：心内科↑科别：呼吸科体温单的楣栏床号：转床位应标明去向，须在床号上方填写新的病室及床号，用箭头连接。例如：301-2↑床号：305-6体温单的楣栏诊断：写主要诊断。住院病案号。体温单一般项目栏日期：住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写年-月-日（如：2016-03-15）每页第一日及跨月第一日需填写月-日（如：03-15），其余只填写日期

6、。体温单一般项目栏手术后日数：填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一日，依次填写直至14天为止。若在14天内再行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。例如：术后日数1234Ⅱ/51/62/73/84/9。住院天数：自入院当日开始计数，直至出院体温单一般项目栏期日2016-11-262728293012-012手术产后日数12Ⅱ/31/42/5住院日数1234567体温单书写规范用红色笔填写下列各项在42-40ºC相应时间内顶格纵行填写入院、手术、分娩、转入、急诊手术入院、出院、死亡

7、等，应填写相应时间，要求具体到时和分。竖破折号占一小格。体温单书写规范入院︱十时十分死亡时︱四时十五分急诊手术入院︱四时十分分娩︱二时十分转入︱十时五分术毕回病室︱十时二十分手术离病室︱八时十五分出院︱十时十分体温单书写规范转入由接收科室在40-42度填写转入，转出科室不填写，体温单接着绘制。如２月３日离院，７日回院，重新换一张体温单３日接着７日填写，两天体温不相连。手术要记录离病室时间及术毕回病室时间。手术不填写时间。肛温○体温单中的体温体温单中的体温药物降温和物理降温后的体温数据，应记录在护理记录单上。体温单中的体温物理降

8、温后的体温，画在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连体温单中的体温体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下体温单中的脉搏脉搏口温重叠脉搏肛温重叠脉搏腋温重叠体温单中的脉搏短绌脉以红圈表示心尖搏动，红点表示脉搏，两者之