呼吸机相关肺炎的临床处理和预防课件

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1、呼吸机相关肺炎的临床处理和预防ClinicalManagementandPreveationofPatientWithVentilatorAssociatedPneumonia国外资料VAP累积发病率18％～60％呼吸机日（VDs）校正发病率内外科ICU（成人）：15～20例次/1000VDsARDS患者：42例次/1000VDs归因病死率24％～54％国内上海调查医院获得性呼吸道感染（主要是肺炎）发病率2.33％，占医院感染构成比的33.1％，居首位；平均延长住院日31天；增加直接医疗费18386.1元。推算全国增加

2、医疗费用100亿元。MV≥3天组HAP（VAP）发生率为对照组16.7倍。中国抗感染化疗杂志2002；2(2)：741999年美国肺炎学会标准肯定肺炎1.新发、进展或持续肺部浸润2.气道内脓性分泌物+3.肺脓肿和针吸活检阳性结果4.剖胸和尸检证明(脓肿或PMN浸润实变)，并且组织标本培养细菌>104cfu/g任1条可能肺炎1.同前2.同前+3.BAL或PSB定量培养阳性4.下呼吸道分泌物病原体和48h内血培养均呈阳性且为同一病原体5.胸液与下呼吸道分泌物培养出同一病原体6.剖胸和尸检证明(脓肿或PMN浸润实变)，并且组

3、织标本培养细菌>103cfu/g任1条ClinicalPulmonaryInfectionScore(CPIS)指标分级评分指标分级评分体温(℃)36.5-38.40氧合>240或ARDS038.5-39.01(PaO2/FiO2)<240或未证明ARDS2<36.5或>39.02X线无浸润0白细胞4.0-11.00弥漫性(或片状)1(109/L)<4.0或>11.01局部浸润2带状核≥500+1气管分泌物无病原菌生长0气管分<14次/24h吸引0泌物≥14次/24h吸引1病原菌生长1脓性分泌物+1Gram染色见细菌+

4、1CPIS>6分符合VAP诊断ARRD1991;143:1121CPIS评价CPIS与BAL细菌指数二者相关性0.8；CPIS>6分时BAL微生物学检查有93％达到肺炎诊断标准；≤6分时BAL无一达到肺炎的微生物学诊断标准；CPIS>6分诊断敏感性93％，特异性和阳性预测值100％；尸检对照，CPIS敏感性77％，特异性42％；CPIS可用于监测疗效和尽早停用抗生素，如果在怀疑肺炎应用抗生素3天仍持续低积分，则可停用或减少抗生素。病原学诊断（一）病原学诊断的临床价值争议正方：1.确诊2.指导抗生素应用借助纤支镜侵袭性诊

5、断病例组有43％更改抗生素治疗（27%无效抗生素，9％不合理，7％不需要）Fagon等以第14dVAP病死率评价侵袭性诊断组16％非侵袭性诊断组26％P＝0.02AIM2000;132:621Perry等报道3.改善预后抗生素日住ICU日生存率PSB组4.4±3.711.5±5.890％Non-PSB组29.8±9.623.0±268％P<0.05<0.050.038Chest1999;116:278争议反方：1.诊断技术存在明显缺陷（假阴性率高、影响阳性率的因素多、重复性差、诊断界限即细菌浓度报道不一、医疗风险和医疗

6、费用增加）；2.影响VAP预后的主要因素是最初经验性抗菌治疗是否及时和是否足够。而非病原菌；3.决策分析表明：只要临床诊断可能性>50%，侵袭性诊断的敏感率<80％，则经验性治疗病死率为50％，而不治疗病死率高达100％；4.侵袭性诊断技术即使改变了治疗，但是并不降低病死率。WunderinkRG.VAP.2001病原学诊断采样技术气道采样：非侵袭性气管内吸引（TAs）侵袭性BALPSB盲式侵袭性（微）血液和胸液培养盲式支气管采样（BBS）微量BAL（mBAl）盲式PSB（BPSB）诊断程序MV患者临床提示感染*其他部

7、位感染相关检查+X线胸片相应处理异常侵袭性诊断采样＃非侵袭性采样＃+经验性治疗重危、不稳定经纤支镜盲式按病原学诊断确定抗菌治疗按病原学检查结果和治疗反应调整治疗无是注：*符合下列≥2项：①体温>38℃或<36℃；②白细胞降低或增高；③脓性气管分泌物；④PaO2降低＋如鼻窦炎、血管内装置相关感染等＃尚无循证医学或专家共识表明其临床结果优于经验性治疗，亦不能证明侵袭性技术优于非侵袭性技术，但有证据或专家意见支持侵袭性技术未获得有意义结果者可免用抗生素，从而改善抗生素治疗的特异性。本建议主张侵袭性诊断采样技术目前主要用于研究

8、，一般临床处理中可用非侵袭性采样。Chest2000;117:s198病原学推荐1.凡疑诊VAP都应在使用抗生素之前采集下呼吸道标本送培养，并排除肺外感染（II）。2.如果高度怀疑肺炎，或者在有Sepsis证据的10％病人中需要积极的抗生素治疗，而不论下呼吸道标本涂片是否发现细菌（II）。3.病原学诊断如果根据定性培养而不是定量培