病理生理学dic—医学课件

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1、第九章播散性血管内凝血一概念播散性血管内凝血（diffuseintravascularcoagulation,DIC):指机体在某些致病因子的作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，导致微循环中广泛的微血栓形成和继发性纤溶亢进为特征的病理过程。二弥散性血管内凝血的原因和发病机制（一）原因引起DIC最常见的原因为感染性疾病，其次是创伤、产科意外、肿瘤等。（二）发病机制ⅫTF+Ⅶ胶原ⅪCa2+KⅫaⅨTF+ⅦaCa2+PLⅪaⅧaⅩCa2+ⅨaCa2+PLPLⅩaPLCa2+ⅤaⅡⅡaⅩⅢaⅠⅠaCLⅠa1、外源性凝血系统被激活损伤的组织细胞释

2、放组织因子(tissuefactor,TF)是外源性凝血系统被激活的始动因素。TF是由263个氨基酸残基构成的跨膜糖蛋白，人体大多数组织细胞和恶性肿瘤细胞均可合成，正常人体血管内皮细胞、单核细胞、巨噬细胞不表达，但在感染、炎症等情况下可诱导表达。组织损伤→TF入血→与Ⅶ因子结合→TF+Ⅶa复合物→→Ⅹ因子（Ⅸ）因子活化→凝血酶原活化2、内源性凝血系统被激活内源性凝血系统的启动因子是Ⅻ因子。Ⅻ因子与带负电荷的表面接触后被活化。Ⅻ因子与带负电荷的物质接触后，其精氨酸残基的胍基立体构型发生改变，使通常情况下被掩盖的丝氨酸残基暴露，Ⅻ因子被活化并表现出丝氨酸

3、蛋白酶活性。羊水、转移的癌细胞、细菌、病毒及其它异物颗粒均可通过表面接触活化Ⅻ因子。各种原因引起血管内皮细胞受损，内皮下胶原纤维暴露，是表面接触活化Ⅻ因子的最经典方式。3、血细胞大量破坏，血小板被激活血小板在DIC的发生发展中具有十分重要的作用。胶原、凝血酶、ADP、PAF、TXA2等→血小板表面相应受体→G蛋白介导的信号传导途径→血小板内产生cAMP、IP3、DG等第二信使→血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物激活→GPⅡb/Ⅲa可作为纤维蛋白原受体→纤维蛋白原在血小板与血小板之间搭桥使血小板聚集并活化→活化的血小板暴露出磷脂酰肌醇和磷脂酰丝氨酸等带

4、负电荷磷脂→①为凝血因子的活化提供磷脂表面,②活化的血小板伸出伪足插入纤维蛋白网，靠肌动蛋白收缩，加固凝血块,③通过网罗钙离子使磷脂酶A2活化，分解膜磷脂产生TXA2等加速血小板聚集和释放反应、促进血小板活化。4、大量促凝物质入血各种蛋白酶、蛇毒毒素、异物颗粒等。如急性坏死性胰腺炎导致大量胰蛋白酶入血可直接活化凝血酶三影响DIC发生发展的因素（DIC的诱因）1、单核吞噬细胞系统功能受损吞噬坏死组织、异物、过多的凝血因子等。细菌、病毒、坏死组织可使其功能封闭，促进DIC发生实验证据：全身性Shwartzman反应：给家兔间隔24小时静脉内各注射一次小剂

5、量内毒素，在第二次注射后很快发生DIC。2、血液凝固的调控失调凝血与抗凝血动态平衡遭到破坏。主要的抗凝血物质：（1）蛋白C：由肝脏合成，凝血酶使其活化，活化的蛋白C可灭活Ⅴa、Ⅷa（2）蛋白S:血管内皮细胞、血小板合成，辅助蛋白C发挥作用。（3）血栓调节蛋白（TM):存在于血管内皮细胞膜上。与凝血酶结合后降低其凝血活性，增强其活化蛋白C的功能。（4）抗凝血酶Ⅲ：由肝脏合成，灭活丝氨酸蛋白酶。（5）组织因子途径抑制物(TFPI):抑制Ⅴa、Ⅹa因子3、肝功能严重障碍蛋白C、抗凝血酶Ⅲ主要在肝脏合成，凝血因子的灭活也在肝脏进行。4、血液高状态妊娠中晚期血

6、液凝固性增高，高渗性脱水引起的血液浓缩，酸中毒等。5、微循环障碍休克、酸中毒引起微循环淤血。四DIC的分期和分型1、高凝期特征是凝血系统被激活，微循环中大量微血栓形成。2、消耗性低凝期特征是凝血因子和血小板消耗性减少，血液呈低凝状态，出现出血表现3、继发性纤溶亢进期：特征是纤溶系统被广泛激活，血液处于极度低凝状态，出血表现十分明显。（一）分期tPA凝血酶K纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白（原）FDPFDP的定义：是纤维蛋白（原）在纤溶酶作用下生成的具有抗凝血作用的多肽碎片。FDP的抗凝活性：①抑制纤维蛋白单体聚合②具有抗凝血酶活性③抑制血小板的粘附、聚集和释放

7、反应。（二）分型1、按DIC发生快慢亚急性型慢性型急性型2、按机体的代偿情况过度代偿型代偿型失代偿型五DIC机体的功能代谢变化（即DIC的临床表现）（一）出血多部位出血倾向：皮肤淤斑、淤点，呕血，便血，牙龈出血，鼻出血，泌尿生殖道出血等。引起出血的机制：1、凝血因子和血小板消耗性减少2、纤溶系统的激活3、FDP的抗凝血作用鱼精蛋白副凝实验（“3P”实验）D-二聚体实验：specifictestforDIC（二）器官功能障碍DIC患者死后尸检发现，微血管内有不同程度的微血栓形成，典型的为纤维蛋白性为血栓，亦可为血小板血栓。若有明显纤溶亢进者，病检可无微

8、血栓。肾内DIC急性肾功能衰竭肺内DIC急性呼吸衰竭肝内DIC急性肝功能衰竭肾上腺皮质内DIC华-佛综合症垂