造影剂性肾病课件

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1、造影剂肾病防治内蒙古医学院第一附属医院肾内科智淑清概述随着现代诊治技术的发展，造影技术的应用日益广泛，尤其是心血管病介入诊治技术的飞速发展经常需要使用大剂量含碘造影剂。造影剂是导致急性肾功能衰竭的一个常见诱因。而造影剂肾病((contrast-inducednephropathy，CIN)是造影剂使用中最严重的并发症之一。CIN首次报道于20世纪60年代，如今CIN已是医源性急性肾功能衰竭的第三位病因。概述常用的造影剂一般均为高渗性，含碘量高达37%，由于检查需要，静脉注射的速度必须快，且造影剂在短期内

2、就需达到较高的浓度，加之剂量大。在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小管吸收，脱水时该药在肾内浓度增高，可致肾损害而发生急性肾衰。概述造影剂所致的急性肾功能衰竭报道日趋增多，甚至其发生率超过了氨基糖苷类抗生素所致。1.定义：使用造影剂后2—3天发生的急性肾功能损害即为造影剂肾病。应排除其他肾脏损害因素。2.发病率：造影剂肾病发生率为0%—58%，是急性肾功能衰竭第三位致病因素。本病死亡率高达35%，两年生存率为18%。发病机制从1978年正式报道了血管造影后的CIN是导致肾功能衰竭的危险因素以来，人们开始认

3、识到造影剂是导致院内肾衰的主要原因。目前认为造影剂引起的肾损伤主要是由于其引起了肾脏血流动力学的改变（肾血管收缩导致的肾髓质缺血）及造影剂对肾小管上皮的直接毒性造成。发病机制发病机制发病机制（1）肾血流动力学改变：因一般造影剂均为高渗性浓度在1400～1800mOsm/L其含碘量高达37%当高渗性的造影剂到达肾脏后，一方面造影剂可能引起肾脏内血管舒缩因子的失衡，即引起内皮素和自由基等血管因子升高，而一氧化氮和前列腺素等舒张血管因子减少，导致了肾脏血管强烈收缩、肾血流量减少及肾脏血液灌流减少,导致肾缺血缺

4、氧;已使用非甾体类消炎药时这种缩血管作用会增强。发病机制另一方面可使肾血流中红细胞皱缩变形，血黏度增高使肾血流减慢淤滞，发生肾缺氧性损伤。由于肾缺血缺氧肾灌注不足使肾小球滤过率降低发生少尿。造影剂引起的肾血流影响可能呈双向性，注射造影剂后首先出现的是肾血管急性短暂扩张，随后是较长时间的肾血管收缩，血液出现重新分布，使流向肾髓质血流量明显减少，肾髓质的缺氧导致了组织的缺血性损伤或细胞坏死。。发病机制（2）造影剂对肾小管的直接毒性损伤：造影剂引起氧自由基升高损伤肾小管使肾小管上皮细胞(尤其是近端小管)钙离子

5、内流增加，细胞内钙浓度增高，细胞的骨架结构破坏导致小管上皮细胞变性坏死直至死亡其机制有：①Ca2+和腺苷部分介导缩血管作用，直接参与氧自由基产生。②基底膜及系膜细胞损伤，致多形核白细胞的趋化作用，引起氧自由基产生。③肾组织内黄嘌呤氧化活性升高。④碘原子直接作用。。发病机制（3）造影剂引起肾小管堵塞：碘造影剂直接损伤肾小管上皮细胞，脱落的上皮细胞及造影剂可与Tamm-Horsfa糖蛋白相互作用形成胶状沉淀物，从而引起肾小管堵塞，损伤肾功能。另外细胞外高渗环境通过氧自由基引起的氧化应激诱导肾小管上皮细胞凋亡

6、。发病机制（4）免疫机制：CIN的发生也可能与免疫机制有关，包括造影剂对线粒体的损伤、细胞色素C的释放以及浆膜的完整性受到损害等。造影剂作为过敏原当它被注入机体后机体可产生相应抗体引起全身性的过敏反应及肾脏的免疫反应造影剂肾病的病理改变基本病理改变是肾小管坏死，位于肾髓质的髓袢和集合管病变尤为严重，肾间质弥漫水肿，肾小球病变不明显。造影剂肾病的危险因素及风险预测1.肯定的危险因素:肾功能不全，糖尿病及造影剂用量不当，是3个最重的危险因素。其他危险因素有血容量不足，ACEI使用等。(1)原有肾功能不全。(

7、2)伴有肾功能不全的糖尿病：有糖尿病病史10年以上，年龄超过50岁，有心血管并发症及肾功能不全者危险性大。(3)充血性心力衰竭：心功能Ⅳ级的充血性心力衰竭者为明显危险因素。由于造影剂可使肾血管收缩，肾血流量减少，增加了充血性心衰患者发生缺血性肾功能衰竭的危险性。造影剂肾病的危险因素及风险预测(4)肾病综合征。(5)肝硬化伴肾功能损害。(6)血容量减少或脱水：在脱水状态下，造影剂可引起肾内血管显著收缩。(7)多发性骨髓瘤：(8)同时应用其他的肾毒性药物，如非甾体抗炎药(9)短期内接受多种放射性造影剂者。(

8、10)造影剂的剂量：剂量越大，肾损害增加，目前认为一次造影剂用量<70ml可有效降低造影剂肾病的发生风险。但即便用仅20-30ml，仍有发生造影剂肾病的可能。(11)高血钙。2.可能的危险因素(1)年龄：由于高龄者肾单位减少及肾血流量的降低，GFR随年龄而下降，CAN发生率高。(2)无肾功能损害的糖尿病患者。(3)贫血。(4)蛋白尿(不伴有肾病综合征)。(5)肝功能异常。(6)高尿酸血症。(7)男性患者。(8)高血压。(9)接受肾移植者.造