休克病人的护理课件

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休克患者的护理徐现斌 病案引导患者，男性35岁，因车祸发生脾破裂，就诊时烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，血压60/30mmHg，脉搏108次/分，呼吸急促，腹部查体可见移动性浊音。该患者可能发生了什么？应如何急救和护理？ 一休克（shock）的定义是机体受到强烈有害的刺激后,有效循环血量锐减,组织灌注不足,细胞急性缺氧,代谢紊乱和器官功能障碍为主要病理改变的危急临床综合征。 影响休克的因素1血容量（5~6L）2有效心搏出量（每分4~6L）3周围血管张力（血压的存在） 病理生理在学习病理生理之前，我们先来复习一下人体微循环的概念和特点。 微循环是指微动脉和微静脉之间的血液循环。微循环的基本功能是进行血液和组织液之间的物质交换。 （1）迂回通路：①组成：从微动脉→后微动脉→毛细血管前括约肌→真毛细血管→微静脉；②作用：是血液与组织细胞进行物质交换的主要场所。（2）直捷通路：①组成：从微动脉→后微动脉→通血毛细血管→微静脉；②作用：促进血液迅速回流。此通路骨骼肌中多见。（3）动-静脉短路：①组成：从微动脉→动-静脉吻合支→微静脉；②作用：调节体温。此途径皮肤分布较多。 二病理生理——微循环的变化1.收缩期——缺血缺氧期循环血量锐减、动脉血压下降毛细血管前后括约肌收缩动静脉短路开放代偿少进少出重要脏器血液供应 2.扩张期——淤血缺氧期细胞无氧代谢酸性产物蓄积前括约肌舒张后括约肌收缩多进少出血液滞留血浆外渗血压下降心脑器官灌注不足 3.衰竭期或DIC期毛细血管血液浓缩，高凝，形成微血栓,DIC不进不出纤维蛋白溶解系统激活组织坏死、器官受损MODS 微循环变化 二、休克的分类◆低血容量性休克◆感染性休克◆心源性休克◆神经性休克◆过敏性休克最常见 血流动力学分类1低排高阻（大部分休克是这种类型）2高排低阻（多见于感染性休克） 护理评估 一、健康史 分期休克前期（轻度）休克期（中度）休克晚期（重度）神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴但无主诉皮肤粘膜开始苍白发凉苍白，发冷显著苍白肢端青紫脉搏<100次/分有力100-200次/分速而细弱、摸不清血压舒压高脉压缩小收压90-70mmHg脉压小收压<20mmHg或测不到末梢循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓表浅V塌陷，DICCAP充盈非常迟缓尿量正常尿少尿少或无尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)二、身体状况关键表现脉压减小关键表现血压下降关键表现器官衰竭 休克的表现意识模糊面色苍白口唇紫绀呼吸急促血压下降脉搏细速尿量减少四肢湿冷 三、心理社会状况1.血、尿、粪常规2.动脉血气分析——3.中心静脉压4.肺动脉楔压5血生化6DIC检测 实验室检查中心静脉压经锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺插管至上腔静脉。经右侧腹股沟大隐静脉插管至下腔静脉。正常值5~12cmH2O 五、救治要点：尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能。纠正代谢紊乱。维持重要脏器功能 温州医生巧救空姐 一、护理措施 休克护理措施1积极治疗原发病包括固定、止血、止痛、制动2体位选择中凹位，头抬高20~30°，脚抬高15~20°。以增加回心血量。3保持呼吸道通畅去除分泌物，咳嗽咳痰，翻身扣背，体位引流，超声雾化，气管切开，上呼吸机。 休克护理措施4做好病情观察做好意识神智、生命体征与尿量监测，更有价值的是CVP。5注意保暖注意禁用热水袋。6扩容建立双静脉通道一条用于补液，首选平衡盐，另一条用于急救药物的使用。 中心静脉压①方法②正常值：5～12cmH2O③临床意义：评价右心功能及循环血量。 中心静脉压与补液的关系CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全给强心药减慢输液高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验 休克护理措施7纠正代谢紊乱补充碱或者使用糖皮质激素8血管活性药物的使用保证循环血容量充足的情况下使用多巴胺等药物。9遵医嘱改善缺氧6~8L/min 急救护理1、积极处理原发伤2、保持呼吸道通畅3、平卧位或抗休克体位 处理原发伤止血，包扎、固定①止血：控制出血量是创伤性休克急救处理的紧急措施，一般用敷料加压包扎止血。②使用抗休克裤急救护理 保持呼吸道通畅清除内分泌物喉头水肿或昏舌后坠舌钳夹出。进行气管插管吸氧急救护理 平卧位或抗休克体位休克体位：中凹位：平卧后头抬高：20~30度脚抬高15~20度急救护理 1、休息与体位环境：通风，温、湿度良好。病情相对较好的可选择平卧二、一般护理 2、保持呼吸道通畅及吸氧 3、维持正常体温应注意保暖，但不要行体表加温，以免皮肤血管扩张影响重要器官的血供。 三、病情观察休克的监测一般监测指标：1、意识和精神（神志清醒提示血容量基本足够）2、生命体征3、皮色肢温和温度4、尿量是护士最简单有效的观察指标5、辅助动态监测 生命体征呼吸监测：大部分休克病人均伴有呼吸频率及幅度代偿增加，当出现呼吸加深加快或变浅不规则，并出现鼻翼扇动，提示病情恶化，应严密观察及时处理。呼吸大于30次每分，或者小于8次每分提示病情危重。 生命体征严密观察脉搏与血压的变化是抢救休克的关键。计算休克指数（判断休克有无和轻重）休克指数=脉率/收缩压（mmHg）指数为0.5多提示患者无休克>1.0~1.5提示有休克>2.0提示为严重休克 病案引导患者，男性35岁，因车祸发生脾破裂，就诊时烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，血压60/30mmHg，脉搏108次/分，呼吸急促，腹部查体可见移动性浊音。该患者可能发生了什么？应如何急救和护理？ 生命体征体温：休克病人体温一般偏低，如病人突然体温升高表示有其它感染，要及时报告医师。如果体温升高到40度以上或者下降到36度以下提示病情加重。 尿量尿量：一般放置导尿管，并每小时测量一次尿量。少于25ml/h，血容量不足。如经抢救治疗恢复至30ml/h时，是休克缓解的一个重要指标 辅助动态监测三大常规电解质肝肾功能血气分析Cvp监测Pcwp等 四、治疗配合 （一）扩容的护理（基本措施）1、建立通畅的输液径路2、液体的选用（首选平衡盐液）3、输液量（需多少，补多少） 中心静脉压①方法②正常值：5～12cmH2O③临床意义：评价右心功能及循环血量。 中心静脉压与补液的关系CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全给强心药减慢输液高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验 （三）记录出入量记录液体的类型时间速度 四纠正代谢紊乱5%碳酸氢钠100~200mL 糖皮质激素（大剂量）改善细胞代谢：三磷酸腺苷，辅酶A，细胞色素C （五）使用血管活性药物小剂量，低浓度、低速度开始 心血管活性药的应用每5~分钟监测一次血压，待血压稳定后改为每15～30分钟监测—次，并按药量浓度严格掌握输液滴数，使血压维持在稳定状况。血容量充足防渗漏：药液外溢可造成局部组织坏死血管扩张要必须在补充血容量的基础上使用。 （六）改善缺氧鼻导管吸氧氧浓度为40%~50%，氧流量浓度为6~8L/min。1检测呼吸功能2避免误吸、窒息3保持呼吸道通畅 谢谢关注