持续性异位妊娠课件

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1、持续性异位妊娠的诊治输卵管妊娠行保守治疗后，因保守性手术时胚囊杀死的不完全，或未将异位妊娠组织去除完全，无法清除浸润至管壁肌层的滋养细胞，而使剩余的滋养细胞仍然可以继续生长输卵管切除根治术，滋养细胞基本清除，残留的少许滋养细胞常能自行坏死吸收，但残留较多或绒毛活性过强则持续生长定义HCG滴度下降不明显或反而上升，阴道有不规则出血，可再次出现盆腔包块破裂、腹痛、腹腔内出血，甚至严重者可危及生命.病因1．输卵管妊娠流产型或破裂型中，部分滋养细胞经输卯管伞端或破口处出血种植于盆、腹腔内，继发腹腔妊娠；2．术中钳夹、牵拉输卵管，可

2、能破坏管腔内绒毛，使之破碎，造成滋养细胞游离，经伞端出血种植入腹腔，或逆行至输卵管间质部或官腔内种植存活.早期异位妊娠滋养细胞植入处界限不清，保守性手术清除时很容易残留部分滋养细胞。影响因素妊娠块物直径（2.5cm）因早期输卵管妊娠，侵蚀的滋养细胞与输卵管种植部位间缺少一个明确的分界面，使得胚囊剥离更困难，不容易完全清除，至使大块滋养细胞残留。B—HCG及血清孕酮水平水平越高绒毛活性越强，残余滋养细胞种植再生能力越强。与滋养细胞的侵蚀程度呈正相关.影响因素停经周数<6周，病灶较小，术中不能准确确定病灶位置，且早期异位妊娠滋

3、养细胞植入处界限不清，手术剥离不易，容易残留滋养细胞；>8周，绒毛组织已侵入输卵管肌层，术中难以取尽，故PEP发生率均较高。盆腔情况盆腔粘连严重，输卵管增粗、僵硬、扭曲者，不要一味追求保守性手术，否则只能增加PEP及再次宫外孕的机会。影响因素手术方式输卵管伞端胚胎挤出术的PEP发生率高于输卵管开窗取胚术；清除的妊娠组织先用收集带袋收集后再取出，可减少滋养细胞在腹腔内的再次种植，诊断大多数学者认可的诊断标准为：①术后测血清HCG升高、下降缓慢或72小时下降幅度小于55％；或术后2周下降小于10%②术后再次发生腹腔内出血。治疗

4、1.期待治疗用于无症状、血清HCG值水平低、血清HCT值下降缓慢的患者。少数无症状持续性异位妊娠者可自愈。2.药物保守治疗（1）MTX主要采用肌肉注射，抑制了细胞内DNA的合成，致使滋养细胞死亡。其治疗的安全性己通过大剂量治疗妊娠滋养细胞肿瘤而得到证实。它不诱发其他肿瘤，也不增加以后妊娠流产率和畸胎率，对婴儿智力和体格发育均无不良影响。治疗（2）米非司酮孕酮拮抗剂，可以竞争性结合孕激素受体，起到阻断靶器官水平的作用。它抑制滋养细胞增殖，诱导绒毛及蜕膜组织凋亡，使其变性坏死。保守性手术后24h内，尤其是有高危因素者，术后24

5、h内预防性口服米非司酮治疗5天能明显降低PEP的发生率。（3）中药治疗中药有杀胚、活血化瘀、消徵散结、改善血液循环的作用。治疗3.手术治疗如腹腔内出血量较多，有继续出血可能者，可行二次手术探查，但输卵管切除术的机会增加，有时候病灶可存在于盆腔周围粘连的网膜内，需切除部分粘连大网膜送病理检查，术中可联合用药。术前评估明确有无高危因素。对辅助生殖技术后的异位妊娠要特别提高警惕，不只是滋养细胞活性高．复合妊娠机会也高，需考虑宫内妊娠胚胎的安危，需考虑存在其他部位异位妊娠的可能。术前处理术前可使用甲氨蝶呤、米非司酮等进行预处理，以

6、期降低滋养细胞活性，减少盆腔充血，利于手术。预防方法手术预防①切除输卵管前，降低腹腔冲洗频率，以减少妊娠部位绒毛组织扩散至输卵管近端或腹腔内；②切除输卵管前钳夹输卵管伞端，同时电凝患侧输卵管峡部，以阻断输卵管，预防滋养细胞流向其他部位；③若异位妊娠病灶接近输卵管峡部或间质部切除输卵管后可预防性使用MTX治疗；手术预防④输卵管切除后，将标本置于标本袋中取出腹腔，不宜直接经Trocar套管取出，术毕充分冲洗盆腹腔；⑤对HCG水平低但粘连广泛者应仔细分离粘连，清除病灶及周边粘连组织并用大量生理盐水冲洗。对于输卵管破裂大出血者，首

7、先钳夹闭合出血灶，基本吸除积血，事先不要头低足高位，以免排出妊娠物随腹腔内积血在体位改变时流向上腹部，粘附于大网膜或隐藏于肠间隙、膈下及肝脾下隐窝内。输卵管妊娠破裂者术毕一定要找到绒毛组织。手术预防⑥去除黄体对预防持续性异位妊娠发生的意义腹腔镜下输卵管保守手术时，术中剥除黄体，消除了产生孕酮的主要来源，体内孕酮迅速下降，手术后残留在体内的滋养细胞失去营养与支持或受免疫排斥反应而自然凋亡。HCG迅速下降，从而有效地防止持续性异位妊娠的发生。是一种简便易行的手术方法。但若黄体不明显者，不必强求剥除。术后PEP发生与患者的异位妊

8、娠史、术前血HCG水平、黄体切除和盆腔粘连密切相关，术后监测血HCG水平的变化，有利于早期发现和预防PEP的发生。异位妊娠术后血HCG下降至正常所需时间平均为9～12d，最长达30d。术后血HCG下降缓慢、不下降或可快速下降后再上升，多于术后1～4周发现并诊断PEP，动态监测血B—HCG至正常值是必不可