医学课件胎盘早剥（placental abruption）

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1、胎盘早剥（placentalabruption）曾建华重医二院妇产科1妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离。定义(Definition)2发病率国外：1%-2%国内：0.46~2.1%,围生儿死亡率200-350‰（15倍）发病率高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关.3（1）血管病变：重度子痫前期，高血压，肾病等→底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化→远端Cap缺血坏死→底蜕膜出血→胎盘后血肿→附着处剥离病因4(2)机械性因素外伤外倒转术操作过急脐带：过短或绕颈胎先露快速下降羊膜腔穿刺病因5双胎妊娠时第一胎娩出过快;羊水过多，破膜

2、短时间内大量流出→宫腔内压力骤然减少→子宫突然收缩→早剥发生（3）子宫体积骤然缩小病因6长期仰卧→妊娠子宫压迫下腔静脉→回心血量减少→子宫静脉淤血、压力增高→蜕膜静脉床淤血→破裂出血(4)子宫静脉压突然升高病因7（5）高危因素病因高龄孕妇、经产妇；不良生活习惯；胎盘位于肌瘤部位等8底蜕膜出血→胎盘后血肿→从附着处剥离。病理改变(Pathology)9胎盘早剥的类型1)显性剥离（外出血）(revealedabruption)胎盘后血肿冲开胎盘边缘→血液沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管流出。102)隐性剥离（内出血）(concealedabruption)胎盘边缘附着于子宫

3、壁上，或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口处→血液积聚于胎盘和子宫壁之间不能流出→可使宫底愈来愈高。11既有显性出血，又有隐性出血3)混合出血型(mixedbleeding)121)子宫胎盘卒中(uteroplacentalapoplexy)胎盘早剥发生内出血血液侵入肌层肌纤维分离、断裂、变性当血液侵入子宫浆膜层，子宫表面呈紫蓝色淤斑，尤其在胎盘附着处导致子宫收缩力减弱。病理生理132)凝血功能障碍剥离处胎盘绒毛和蜕膜释放组织凝血活酶（Ⅲ因子）激活凝血系统DIC进一步激活纤溶系统大量FDP产生大量凝血因子被消耗最终导致凝血功能障碍。3

4、）血性羊水病理生理14典型症状：“妊娠晚期突然剧烈腹痛或伴阴道出血”。Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度（轻型）（重型）临床表现15Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度出血类型显性出血为主隐性出血为主隐性出血为主剥离面积<1/3>1/3<1/2≥1/2症状阴道流血量多有或无阴道流血Ⅱ度基础上伴休克暗红色典型的症状流血量与全身流血量与全身情况成正比情况不成正比症状轻症状重、持续腹痛体征子宫软、子宫坚硬如板子宫间歇时压痛不明显压痛明显不能松弛子宫大小子宫较实际孕周大与孕周相符胎位清楚胎位可扪及胎位扪不清胎心可闻及胎儿存活胎心消失Ⅲa无DIC;Ⅲb有DIC16B超：1)胎盘与宫壁间液性暗区2)胎盘

5、增厚3)绒毛板向羊膜凸出4)胎儿存活与否5)后壁早剥,胎儿靠近前壁.辅助检查171)血常规、尿常规、肾功、血生化2)DIC筛选实验（Plt，凝血酶原时间，纤维蛋白原测定）实验室检查183）纤溶确诊试验（凝血酶时间，优球蛋白溶解时间、3P试验等）4）全血凝块观察及溶解试验（血纤维蛋白原含量）<6分钟凝固>1.5g/L6~30分钟凝固1~1.5g/L>30分钟不凝<1.0g/L19前置胎盘先兆子宫破裂鉴别诊断(Differentialdiagnosis)20重型胎盘早剥前置胎盘先兆子宫破裂诱因妊高征、外伤无头盆不称瘢痕子宫分娩梗阻腹痛剧烈、发病急无强

6、烈（宫缩）阴道流血有或无有少、血尿出血量与全身情况不成正比成正比子宫板样硬、压痛软、无压痛子宫下段压痛较孕周大与孕周一致病理缩复环宫缩高张性宫缩无宫缩强烈宫缩胎位不清清楚清楚胎心可消失多正常可胎儿窘迫胎盘血块压迫<7cm正常B超胎盘后血肿胎盘位置异常位置正常阴道检查无胎盘触及可触及胎盘组织难产原因可查出211)DIC及凝血功能障碍:皮下和粘膜出血,咯血,呕血,血尿。2)产后出血3)急性肾功能衰竭4)羊水栓塞并发症(Complication)22原则：纠正休克，防止DIC，及时终止妊娠，防止并发症发生。处理231.抗休克：补充血容量，尽量输鲜血,补充

7、凝血因子.2.及时终止妊娠：阴道分娩剖宫产根据具体情况决定治疗24指征：轻型(I度)早剥，短时间内可结束分娩者1)人工破膜，腹带包裹腹部2)缩宫素静滴3)胎儿电子监护4)胎儿娩出后，立即剥离胎盘阴道分娩(vaginaldelivery)治疗25指征：重型早剥;胎儿宫内窘迫;轻型试产无进展产妇病情加重者剖宫产(cesareansection)治疗261)加强宫缩，按摩子宫.2)子宫胎盘卒中的处理（热敷、按摩子宫、子宫动脉上行支结扎浆肌层“8”字缝合）3)子宫动脉结扎.4)次全子宫切除术.3、防止产后出血治疗271)补充血容