应激性溃疡ppt素材

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1、应激性溃疡StressUlcer上海交通大学医学院苏州九龙医院张一楚概念发病情况临床表现预防治疗概念应激状态胃粘膜急性多发性浅表性糜烂浅溃疡病理急性胃粘膜糜烂上皮剥脱炎性渗出物覆盖中性粒细胞浸润急性溃疡大量炎细胞浸润，中性粒细胞为主点状出血点状脓性病灶PitAbscess应激相关性粘膜病StressRelatedMucosalDieaseSRMD应激相关性糜烂综合征StressRelatedErosiveSyndromeSRES严重烧伤CurlingUlcer颅脑病变CushingUlcer酒精非类固醇抗炎

2、药物NSAIDS消化性溃疡急性活动识别应激vs非应激溃疡应激非应激(PUD)多发性，表浅单个，深在胃底胃体（胃酸/蛋白酶）胃远端/十二指肠急性慢性无症状（大多数）有症状发病情况ICU病例粘膜病变(内镜检查)52%～100%胃液隐血occult35%～100%明显出血overt2%～6%大量严重出血<1.5%死亡率50%～80%发病机制与消化性溃疡有一定相似之处有其独特发病特点分泌动力粘膜屏障Szabo溃疡病三角遗传/解剖因素神经内分泌血管因素一、胃粘膜屏障损伤胃腺壁细胞盐酸HCL主细胞胃蛋白酶胃粘膜屏障H+

3、梯度107倍粘膜表皮细胞碳酸酐酶HCO3-胃液杯状细胞粘液30-50mg/ml糖蛋白胶体厚度0.5mm粘膜上皮细胞更新率3天/次二、中枢神经系统兴奋性增高下丘脑前部——迷走神经系统下丘脑后部——交感神经系统下丘脑后部——垂体——肾上腺系统三、胃酸H+H+逆行扩散胃壁内酸化PH>7.2胃粘膜正常胃壁PH<6.5急性胃粘膜损伤H+组织胺释放胆碱能神经胃酸、蛋白酶分泌毛细血管通透性粘膜表皮细胞HCO3清除H+能力四、代谢产物（一）PG介导防卫系统细胞膜磷脂花生四烯酸前列腺素PGI2胃酸分泌胃粘膜血流量HCO3粘液

4、分泌防H+逆行扩散PGE2扩张血管疏通循环磷脂酶A2PLA2ArachidonieAcidAA环氧酶COXProstanglandisPG（二）细胞炎性介质细胞膜磷脂血小板活化因子磷脂酶A2PLA2PlateletActivatingFactorPAF血小板凝聚花生四烯酸AA白三烯脂氧酶LOXLeuKotrienesLTsCO血容量降低，小动脉收缩血流速度降低，微血管通透性增加（三）肥大细胞MastCellMC胃粘膜毛细血管收缩，缺血胃酸分泌增加抑制上皮细胞DNA多聚酶活性抑制上皮细胞更新白三烯血小板活化因

5、子组织胺肝素五、胆盐胃粘膜电位差胃粘膜通透性H+Na+粘膜内扩散粘膜上皮细胞脂质溶解六、幽门螺杆菌（HP）感染与SRMD发病无关粘膜损伤因素危险因素（RiskFactor）呼吸衰竭凝血病低血压脓毒血症重大手术严重创伤肝衰竭肾衰竭多器官衰竭独立危险因素呼吸衰竭呼吸机>48小时凝血病2252例ICU病例1.5%1405例（无呼、凝）（2）0.1%847例（有呼、凝）（31）3.7%CookDJReeveBKGuyGHNEugJMed1994.330,377-381明显出血率RiskFactorsforClini

6、callyimportantGastrointestinalBleedingSimpleRegressionMultipleRegressionRiskFactorOddsRatioPValueOddsRatioPValueRespiratoryfailure25.5<0.00115.6<0.001Coagulopathy9.5<0.0014.3<0.001Hypotension5.00.033.70.08Sepsis7.3<0.0012.00.17Hepaticfailure6.5<0.0011.60.2

7、7Renalfailure4.6<0.0011.60.26Enteralfeeding3.8<0.0011.00.99Glucocorticoidadministration3.7<0.0011.50.26Organtransplantation3.60.0061.50.42Anticoagulanttherapy3.30.0041.10.88机械通气MechanicalVentilationPEEP静脉回流前负荷心输出量（CO）血浆-肾素-血管紧张素-醛固酮活性-儿茶酚胺肺炎性细胞因子释放-肺-体循环内脏

8、灌注PEEP:PositiveEnd-ExpitatoryPressure呼吸末正压VT:TidalVolume潮气量NeilStollmen,DavidCMetzJofCriticalCare2005:20:35-45+VT临床表现呕血、便血、黑粪无症状胃部不适、胃胀痛为危重症状掩盖极少发生穿孔应激因素去除，病变可能愈合诊断内窥镜检查ICU患者179例（Schurew1984）死亡率明显上消化道出血64%无出