胸外伤1044例临床诊治体会

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1、胸外伤1044例临床诊治体会作者：李传云王斌策李伟华【关键词】胸外伤胸外伤在临床较为常见，由于胸腔的解剖和生理特点，胸部严重损伤尤其合并颅脑及腹腔脏器损伤时，易导致呼吸及循环功能紊乱，病情危急而复杂，死亡率较高。及时有效的诊治措施是救治成功的关键。笔者统计了1044例胸外伤，现将临床诊治体会报告如下。1临床资料一般资料本组共1044例，其中男902例，女142例，年龄3～78岁，平均年龄35岁。车祸伤306例，锐器伤296例，坠落伤174例，挤压伤152例，牛角伤32例，枪击伤14例，其它伤70例。受伤至就诊时间6h之内者7

2、43例，>6h者301例。1.损伤情况开放性损伤396例，占%，其余648例为闭合性损伤。单侧胸外伤902例，双侧损伤142例。单根肋骨骨折302例，多根肋骨骨折458例，其中浮动胸壁99例。胸骨骨折21例。血气胸638例。肺挫伤58例，心脏及大血管损伤28例，纵隔气肿16例，创伤性膈疝7例。合并其它脏器损伤204例，其中颅脑损伤14例，骨骼系统损伤112例，腹部脏器损伤62例，泌尿系统损伤16例。1.治疗方法胸腔闭式引流462例，胸腔穿刺抽气抽液142例，胸壁牵引62例，手术内固定37例，气管切开15例，气管插管呼吸机辅助

3、通气35例，开胸手术64例，其中心脏及大血管修补术28例，肺裂伤修补或肺叶切除术23例，创伤性膈疝修补术7例，奇静脉结扎6例。同时进行其它科手术15例，其中脾切除5例，肝破裂修补术3例，胃修补术3例，肾修补术2例，尿道会师术2例。结果全组治愈1015例，死亡29例，死亡率%。全组发生失血性休克72例，急性呼吸窘迫综合征6例，肾功衰竭4例，感染性休克7例。讨论早期诊断早期处理对于胸部外伤病人要尽快明确诊断，查清损伤部位。对于开放性损伤，要对开放伤口进行封闭。要保持呼吸道通畅，有明显呼吸道分泌物潴留时，尽早行气管切开。呼吸困难者

4、应气管插管、呼吸机辅助通气。对休克病人抗休克治疗是抢救成功的关键，如需手术探查则为手术创造条件。要迅速建立静脉通道，输液输血，快速扩容。血压仍不能维持时可用多巴胺或肾上腺素。3.肋骨骨折的处理胸外伤中肋骨骨折最为常见。对于单纯肋骨骨折无反常呼吸者勿需特殊处理。予以镇静止痛，鼓励患者咳嗽排痰预防肺不张、肺炎等并发症的发生，骨折可自行愈合。对多根多处肋骨骨折的病人，大面积的胸壁软化产生反常呼吸和纵隔摆动，易导致呼吸循环障碍，骨折端的摩擦活动，明显加重病人的疼痛感，加之咳嗽时胸腔内压力下降，致痰不易咳出，容易导致肺不张，加重呼吸困

5、难［1］。我们对这类病人使用了巾钳重力牵引固定或手术内固定的方法，固定好活动胸壁，恢复胸腔容量，改善通气，减少并发症，达到了良好的功能恢复及美观效果。近年来由于呼吸机的普及应用，对浮动胸壁的治疗提倡用呼吸机实行间歇性正压呼吸的肋骨骨折内固定法［2］。即在吸气式正压，呼气时由于大气压的压力而换气，消除浮动胸壁，改善肺泡换气，减少呼吸困难，在临床治疗中具有良好效果。传统的胶布固定及胸带包扎治疗肋骨骨折的方法会进一步限制呼吸运动，增加呼吸道分泌物的滞留，致使肺不张、肺炎等并发症的发生率升高，应尽量避免使用［3］。3.血气胸的处理血

6、气胸是胸外伤病的常见并发症，本组病例血气胸发生率达%。大多数血气胸采用胸腔穿刺或闭式引流即可治愈，本组有604例血气胸患者经胸腔穿刺或闭式引流治疗均取得较好疗效。但对出血量大并有活动性出血，特别是休克表现明显时则应即刻手术探查，术中根据损伤情况行血管缝扎、大血管修补等处理，若积血未被污染，可经过滤、抗凝后行自体输血。对于血胸病人放宽手术指征可大大减少凝固性血胸、肺不张及脓胸等并发症的发生［4］。3.肺挫裂伤的处理轻度肺挫裂伤可经保守对症治疗而痊愈，严重肺挫裂可致大量出血和持续性漏气，甚至发生张力性气胸，休克多见，保守治疗往往

7、难以治愈，应及时手术治疗，根据具体情况行肺修补、肺段或肺叶切除术［5，6］。本组有23例严重肺挫裂伤经及时行肺修补或肺叶切除术，均取得较好疗效。此外，此类病人补液性质、速度及补液量应严格限制，若盲目快速大量补液可加重肺损伤，甚至发生ARDS［7］。本组6例ARDS病人，其中4例可能与快速大量补液有关，2例因抢救无效而死亡，是一惨痛教训。3.心脏及大血管损伤的处理若病人有重度休克，脉搏摸不到，SBP［8］。开胸探查时一定要仔细寻找所有损伤部位。本组28例心脏及大血管损伤病人，21例经心脏及大血管修补术抢救成功;其余7例出血凶猛

8、，心脏已停跳，行修补及挤压未能复跳而死亡。3.多发伤的处理对于胸外伤病人要注意检查有无其它部位损伤。尤其是对于昏迷意识不清或休克病人，病情复杂危急，要注意排除颅脑损伤、腹腔脏器损伤、骨骼系统以及泌尿系统损伤。及时请有关专科医生进行会诊，果断实施有效处理，以防延误病情，丧失抢救时机。本组有1