重症胸外伤临床诊治体会

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1、重症胸外伤临床诊治体会【摘要】目的探讨重症胸外伤的临床特点和抢救治疗方法。方法对230例重症胸外伤的治疗结果进行回顾性分析,总结其诊治抢救经验。结果本组230例，治愈213例，治愈率93%,死亡17例，死亡率7%o结论重症胸外伤往往伴有失血性休克、严重呼吸循环障碍和其他脏器及组织的损害。及时、有效、正确的处理是抢救成功的关键。【关键词】重症；胸外伤；临床诊治我院自2001年1月至2008年6月共收治重症胸外伤230例，现总结重症胸外伤的诊治抢救经验如下。1资料与方法1.1一般资料本组230例，其中男152例，女78例。年龄8〜

2、68岁，平均34.5岁，以20〜40岁多见，占85%。致伤原因：交通事故伤181例，刀刺伤28例，坠落伤12例，胸壁钝器伤8例，挤压伤1例。就诊时间在伤后20min到1周。本组患者均有血气胸，其中闭合性血气胸168例，开放性血气胸62例。多根肋骨骨折134例，其中双侧肋骨骨折83例，连枷胸56例。肺裂伤28例，肺挫伤135例。气管支气管断裂4例。心脏穿透伤26例。膈肌损伤11例。胸内异物2例。并发颅脑损伤35例。并发骨盆、四肢骨折73例。肝破裂32例。脾破裂24例。肾破裂2例。腹膜后血肿28例。入院伴休克152例。全部病例均符

3、合同时或相继遭受2个或2个以上解剖部位的损伤且至少1处损伤危及生命的严重多发伤的诊断标准［1］。1.2措施首先通畅呼吸道吸氧，呼吸衰竭者行气管插管呼吸机辅助呼吸。血气胸者行胸腔闭式引流。痰多呼吸困难者行气管切开。休克者给予多条静脉通道，输血、输液。病情危重者，抗休克同时手术探查并与相关科室协作，处理颅脑、腹部联合伤。2结果本组患者均为严重胸外伤(AIS—200523)，总伤势ISS评分216分。本组230例，治愈213例，治愈率93%。死亡17例。其中双侧多发肋骨骨折急性呼吸衰竭死亡4例、骨盆骨折并发休克死亡1例，心脏破裂死亡

4、3例，ARDS死亡4例，胸外伤合并脑疝死亡2例，胸腹联合伤死亡3例。3讨论3.1临床诊断严重胸外伤可引起呼吸循环功能紊乱、失血性休克、感染等一系列严重病理生理改变［2］o90%的胸部创伤通过仔细询问病史及物理检查即可做出诊断［3］。伤员常有明显外伤史，可出现有胸痛、休克、呼吸困难、反常呼吸运动,胸部有骨擦感、胸外脏器受损等表现。结合胸部X线或CT诊断、实验室血生化血气分析结果往往能诊断。3.2多发肋骨骨折肋骨骨折在胸部外伤中最常见，多发生在4-7肋。单纯肋骨骨折用胶带固定法及胸带固定即可。多根多处及双处肋骨骨折造成浮动胸壁，使

5、患者严重缺氧危及生命。笔者根据情况常采用包扎固定，肋骨牵引，钢丝内固定及控制性机械通气等方法。这些治疗目的在于消除胸壁浮动，纠正胸廓内陷。此外还应注意肺及胸腔的感染，下胸壁损伤除肋骨骨折外还可造成腹腔脏器损伤，不应忽视。3.3创伤性血气胸、湿肺：闭合性血气胸首先行胸腔闭式引流。出血量大、气胸明显可分别置上下胸管引流。开放性气胸首先封闭伤口，使之变为闭合性气胸并做胸腔闭式引流。出现以下情况，应及时开胸探查：①短时间内出现休克或输血600〜1000ml休克不能纠正；②24h内胸腔引流积血超过1000ml或每小时引流量超过250ml

6、；③考虑有心脏压塞或损伤的病例；④胸腔闭式引流后伤侧胸腔内有血凝块同时纵隔向健侧移位的征象未改善；⑤胸管内大量持续漏气，呼吸困难，可能存在广泛肺裂伤或支气管断裂。创伤性湿肺应及时排痰、湿化气道，缓解支气管痉挛，应用抗生素及氧疗。3.4心脏大血管损伤及功能障碍心脏的挫伤早期表现与缺血性心肌梗死相似，为胸痛及心动过速、心律失常等。应行心电图、心脏影像学，心肌酶学检查，治疗同心肌梗死。大血管损伤表现为迅速出现难以纠正的失血性休克。心脏的裂伤以锐器刺伤多见，典型患者出现Beck三联征、休克。应分秒必争迅速抢救，边补充血容量边快速气管插

7、管后开胸探查。开胸以左前外侧第四肋间切口为佳。采用无创伤缝线间断“U”字缝合或连续缝合裂口，离断血管应予吻合。手术同时大量输血，对血压测不到、心脏骤停者仍有一线生机。3.5成人呼吸窘迫综合征(ARDS)严重胸外伤合并ARDS的发病率为3%〜18%,死亡率高达50%〜76%SZ[4]。ADRS-经发生治疗困难，疗效不佳，主要表现为呼吸困难、发纟甘或重度休克，笔者认为从胸外伤复苏治疗开始就应积极预防其发生。①及时纠正休克维持良好血液供应；②畅通呼吸道维持足够通气量；③控制液体量注意电解质和胶体溶液的比例；④选用广谱抗生素预防感染。

8、若在治疗过程中突发不是由原发疾病引起，不能用其他病变如创伤、血气胸、肺部感染等解释，增加氧浓度不能使之改善的症状应考虑ADRSo治疗以镇静止痛、止血、吸氧、应用肾上腺皮质激素,若出现呼吸衰竭及时应用机械通气(PEEP)治疗，以维持有效的血氧含量，改善血气情况，同时纠正酸中毒。