痛风的诊治进展课件

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1、痛风的诊治进展姜波2007年11月30年痛风史的80岁男性-NENGLJMED，2005《中华风湿病学》2004年版蒋明主编痛风临床表现无症状性高尿酸血症急性痛风性关节炎痛风石及慢性痛风性关节炎痛风性肾病：尿酸钠盐肾病：慢性进行性间质性肾炎，晚期肾衰尿酸结石：40%尿路结石急性尿酸性肾病：血尿酸突然升高，尿酸结晶沉积在肾小管严重阻塞尿路，导致急性肾衰痛风诊断—1981年ACR标准1关节液中有特征性尿酸盐结晶，或2偏振光显微镜有尿酸盐痛风石，或3符合12条中6条：急性关节炎发作1次以上；1天内炎症反应达到高峰；单关节炎发作；关节发红；单侧第一跖

2、趾关节肿胀或疼痛；痛风诊断—1981年ACR标准单侧跗骨关节炎发作；可疑或证实的痛风石；高尿酸血症；影像学证实的不对称关节内肿胀；影像学证实的不伴侵蚀的骨皮质下囊肿；关节炎发作时关节液微生物培养阴性痛风诊断—1985年Holmes标准具备以下1条者：滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有效者痛风治疗一般治疗：避免高嘌呤饮食，严格戒酒，多饮水2000ml急性期：秋水仙碱：较小剂量+NSAID非甾体抗炎药：消炎痛应用最广，保泰松、激素或ACTH

3、间歇期和慢性期：排尿酸药：丙磺舒、苯磺唑酮、痛风利仙抑制尿酸生成药：仅有别嘌呤醇，100mgbid-tid，<600mg无症状高尿酸血症：一般不需治疗需使用降尿酸药：有症状、家族史；尿酸排泄量高；食物控制无效2007年6月EULAR痛风指南2007年6月发表于《AnnRheumDis》EULAR：欧洲13个国家的20位专家提出以偱证医学为基础检索数据库：Medline、EMBASE、CINAHL、SCI等近50多年来的文献2007年EULAR—痛风诊断1、急性发作时，出现严重疼痛、肿胀、触痛，在6∽12h内迅速进展达高峰，尤其是出现红斑，这些均

4、高度提示有晶体炎症存在，但对痛风诊断不特异2、对于有典型痛风表现的患者，如痛风复发同时出现高尿酸血症，单一的临床诊断可能是相当精确的，但若未检出尿酸盐晶体则不能确诊☆3、在滑液中检出尿酸单钠（MSU）晶体或结节抽吸物呈现阳性，则可确诊为痛风☆4、建议对未确诊的炎性关节的所有滑液样本进行常规的MSU晶体检测2007年EULAR—痛风诊断5、在痛风间歇期，在无症状的关节检测出MSU晶体可确诊痛风6、痛风和败血症可同时存在；若疑有败血症关节炎时，即使检出MSU晶体，也应进行革兰氏染色和滑液培养7、血清尿酸是痛风最重要的危险因素，但血清尿酸水平不能确诊

5、痛风或排除痛风的诊断，正如许多有高尿酸血症的人并未发展为痛风，在急性发作期血清尿酸水平可能正常2007年EULAR—痛风诊断8、对部分痛风患者应检测其肾尿酸排泄物，尤其是有早发痛风家族史的患者（发病年龄<25岁）或有肾结石的患者9、虽然影像学检查有助于鉴别诊断和显示慢性痛风的典型特征，但对早期和急性期痛风的确诊无益10、应评估痛风的危险因素和相关的并存病，包括代谢综合征的一些特征（肥胖、高血糖症、高脂血症和高血压）☆EULAR对于痛风诊断意见的特点1、反复强调了尿酸单钠晶体为诊断的必要条件和充分条件，有无临床症状不能决定诊断，只要有和必须有尿酸

6、晶体才能诊断；2、单以血尿酸不能确定或排除痛风的诊断；3、影像学检查不能用于早期和急性期的痛风诊断；4、需要评估痛风的危险因素2007年EULAR—痛风治疗1、痛风的最佳疗法应联合药物和非药物治疗两种模式，确定合理的治疗方案应依据：☆（重点推荐）a特异性危险因素——血清尿酸盐水平、急性发作史、影像学征象；b临床所处的阶段——急性期痛风/痛风复发(目标是使症状迅速缓解）、间歇期痛风、慢性痛风石痛风（目标是减少组织的尿酸水平，使沉积的晶体溶解，预防新的尿酸钠盐结晶的形成）；c一般性危险因素——年龄、性别、肥胖、酒精消费量、升高尿酸药物、药物相互作用

7、（如秋水仙碱不能和红霉素或环孢素合用）、并存病（尿路结石患者避免使用促尿酸排泄药）非药物治疗如冰袋减轻疼痛2007年EULAR—痛风治疗2、患者教育和适当改变生活方式的建议（如肥胖患者减轻体重，注意日常饮食，减少酒精尤其是啤酒的摄入量）是痛风治疗的核心策略之一☆3、应减少发病相关的危险因素（如高脂血症、高血压、高血糖症、肥胖和吸烟），这可作为痛风治疗的重要策略之一4、痛风急性发作全身治疗的一线药物为秋水仙碱和/或NSAID（临床实验发现两者疗效相同，无直接对比实验）；若无禁忌症，NSAID是方便而易于接受的选择（不同NSAID疗效相似，为避免胃

8、肠道副反应，需服用胃保护剂或COX-2选择性抑制剂）☆2007年EULAR—痛风治疗5、大剂量的秋水仙碱可致不良反应，对于一些急性期痛风患者使用小剂量