病历的价值与质量监控重点

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1、病历书写规范与质量监控重点首都医科大学宣武医院刘春玲重点内容病历质量监控重点临床路径病历质量监控一、病历书写质量评估重点病历书写要求客观真实准确及时完整规范一、病历书写质量评估重点根据《病历书写基本规范》，《三级综合医院评审标准》（2011版）对住院病历质量实施监控与评价。一、病历书写质量评估重点（一）病情评估《三级综合医院评审标准》（2011版）4．5．1由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。一、病历书写质量评估重点（一）病情评估病情评估

2、入院检查结果治疗效果术后术中术前麻醉出院一、病历书写质量评估重点（一）病情评估根据病情，选择适宜的临床检查。1．严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症，并明确排除禁忌症。2．进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。3．依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。一、病历书写质量评估重点（一）病情评估4．5．3．2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师

3、负责评价与核准。上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。入院评估(上级医师查房)根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。一、病历书写质量评估重点（一）病情评估现病史的采集与描述:评估要点:发病情况时间准确主要症状全面伴随症状详尽发病以来情况:注意与本次疾病有关的情况一、病历书写质量评估重点（一）病情评估既往史个人史婚育史家族史评估要点注意对本次疾病有影响的病史本次需要治疗的疾病一、病历书写质量评估重点（一）病情评估体格检查辅助检查评估要点按照系统

4、循序进行书写注意阳性体征和有鉴别意义的阴性体征分类时间顺序检查结果书写完整一、病历书写质量评估重点（一）病情评估检查结果评估根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。治疗效果评估诊疗方案实施后，根据患者的临床表现,检查结果等评价治疗效果一、病历书写质量评估重点（一）病情评估上级医师查房意见评估要点首次查房:诊断及诊断依据鉴别诊断需要做进一步检查治疗意见住院期间查房:治疗效果:主要症状、体征的变化异常指标的改善功能评价一、病历书写质量评估重点（一）病情评估术前评估根据临床诊断、

5、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案1．为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2．手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3．根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。一、病历书写质量评估重点（一）病情评估术前小结术前讨论评估要点伴有高血压、糖尿病等对手术有影响的疾病的术前处理术中变化术中改变术式器官切除替代方案一、病历书写质量评估重点（一）病情评估术中评估4．6．6手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须

6、做病理学检查，明确术后诊断。一、病历书写质量评估重点（一）病情评估手术记录评估要点手术记录要书写规范，解剖层次清晰主要病变部位，大小，与临近脏器组织的关系肿瘤应记录有无转移，淋巴结肿大等切除病变组织或脏器的名称植入物的名称、数目、放置部位离体组织送检病理情况一、病历书写质量评估重点（一）病情评估术后评估4．6．7做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。评估要点手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具每位患者手术后的生命指标监

7、测结果记录在病历中。在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。一、病历书写质量评估重点（一）病情评估麻醉评估实行患者麻醉前病情评估制度,制订治疗计划/方案,风险评估结果记录在病历中1．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2．有术前讨论制度，对高风险择期手

8、术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。一、病历书写质量评估重点（一）病情评估麻醉效果评估有麻醉效果评定。有麻醉效果评定的规范与流程。4．7．5有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★）一、病历书写质量评估重点（一）病情评估麻醉术前、术后访视记录评估要点术前麻醉评估选择麻醉方法的适应症高血压、心脏病或危重患者对麻醉的耐受性可能出现的麻醉以外及处理措施术后麻醉评估术后意识恢复具体生