病历质量监控与管理

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1、病历质量监控与管理安徽省中医院江树连二0一三年六月一、病历、病案定义病历是医务人员在诊疗病人活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。国外称“医学记录Medicalrecord”或“健康记录Healthrecord”)电子病历EMR（ElectronicMedicalRecord)电子健康记录HER（ElectronicHealthRecord)（一）病历的意义反映患者病情及诊治情况　　反映医院医疗质量、学术水平及管理水平　　是医疗质量的文字表达　　新一轮医院评价的要求（二）病历的作用是临床实践的原始记录　　是临床科室及医技科

2、室诊治疾病的基础资料　　为科研提供极其宝贵的原始素材　　为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料　　为医院管理提供医疗工作信息　　是医保付费的凭据　　是医疗纠纷不可替代的原始证据目前病历质量面对的挑战目前法律法规要求更趋严格、规范患方强烈的维权意识和社会舆论的影响片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病历质量的下滑影响医疗质量。目前病历质控工作中存在的问题评价标准不统一，格式不规范，医院、科室领导重视不够病历质控人员不足、素质不一、水平不齐对病历书写规范理解有偏差培训教育方法单一，医务人员对病历书写要求掌握不够病历监控流程不规范，配套政策不落实，造成检查效果不理想二、病

3、历质控工作的重要性病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。（1）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误A、及时性：未按规定时限完成B、病历资料不完整C、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确D、知情同意书缺失或不规范（2）解决问题的质控关键点A、重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科，医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。B、加大培训力度，针

4、对不同科室、不同人群制度不同的培训计划，改进培训方式，建立病历书写人员、科室的相关档案。C、完善院科两级病历质控管理体系D、改变奖惩机制（3）制定实施方案A、检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；B、检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等；C、将病案质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。（4）落实方案，加强监控A、征求意见和建议，现场进行调查分析；B、进行整改阶段，包括质控方案的修正、科室自我纠正；C、实施和持续改进。三、病历

5、质控的管理（一）、建立科学合理的组织机构（二）、明确各级质控组织的职能（三）、明确病历质控内容及标准（四）、建立合理的质控流程（五）、明确评价奖惩措施（六）、建立及时的反馈途径（一）建立科学合理的组织机构机构组织建立四级病历质量监控体系。1一级监控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。职责：负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。2二级监控：由医务处、病案室、院感科、护理部、门诊部等职能科室组成考核小组。职责：医务处、病案室负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查；院感科负

6、责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查；门诊部负责各诊室及住院病人门诊病历的质量检查。3三级监控：由病案室管理人员和终末质控人员组成。职责：负责对病案首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各项诊断符合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否决的项目检查。4四级监控：由病案委员会委员组成。职责：每年对运行病历和出科病历随机检查（二）明确各级质控组织的职能科室各质量管理小组对本小组所有病

7、历进行考核。科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。医疗质量管理科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室病历质量管理委员会的考核结果进行评价。将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。（三）明确病历质控内容及标准按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。安徽省中医院出院归档病历质量评定标准项目分值评定标准及评分细则首页及楣栏5分1、首页各项必填，若某项空白或填写不全每项减0.5分，缺各级医师签名或代签每处减1分，填写错误每处减0