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1、门诊病历质量监控与管理 刘波 随着卫生体制改革的不断深入发展,医疗保险制度和司法制度日臻完善(1)。门诊病历内容将作为法律依据越来越被重视。它不仅是举证倒置的书证,也是向医疗机构合理收回院方应收资金的凭证,还可作为医疗管理质量与持续改进的主要核查数据。在提高医院规范的管理水平方面起到无可替代的监控作用,成为实现医院可持续发展的重要因素之一。1存在问题1.1思想问题医务人员对门诊病历重要性的认识程度不够,只顾看病人的速度,不注意病历书写质量[2]。病人多不是不写病历或过于简单地书写病历的理由。门诊病历是由医师边看病人边书写的。从中可以看出医师的
2、诊疗水平和文学水平。门诊病历是绝对不能事后补记的,要求病历一次成型已成必然。门诊病历是对病人的疾病追踪调查的科学依据,也是教学、医疗保险、解决医患纠纷的书证。以法律诉讼为例,不规范的病历很可能造成举证不能,导致医院败诉并进行经济赔偿。鉴于上述原因,医务工作者一定要对门诊病历也加以高度重视。1.2病历书写问题1.2.1初诊忽略鉴别诊断。《医疗事故处理条例》规定了医患双方的责任、权利和义务。不论是医保支付院方资金,还是医疗纠纷裁决都以确定诊断为依据。鉴别诊断体现了医师诊断分析的能力。可排除同一症状患有其它疾病可能性,增强诊断正确性。所以鉴别诊断在
3、医疗纠纷案中具有不可低估的法律意义。是医生保护自己的重要举措。医生应给予高度重视。1.2.2复诊病历书写不规范。复诊病历中的现病史部分要求写入按上次医嘱服药后目前自觉症状,治疗效果及重要检查的复查结果。籍此明确新的诊疗方案。这并非是按以前药物的简单重复开方。患者复诊时,重新审定诊疗方案是非常必要的。这一点需要医师共识。复诊的主诉套用“症状加时间”已不合时宜,它早以演变为目的和要求。1.2.3缺少必要的辅助检查。无论是初诊还是复诊,辅助检查都对正确诊断有决定意义。各项辅助检查结果能直接或间接反映着辅助科室的技术水平。对医师正确诊断提供强有力支持
4、。例如,对长期服药的患者而言,定期检查及监控药效是确定新的诊疗方案根据。但是,有些门诊病历缺少必要的辅助检查或将化验检查结果丢失,这样,势必会影响患者的诊治,给患者和医院带来不必要的麻烦。1.2.4体格检查记录缺少主要的阳性体征和必要的阴性体征。望、触、叩、听是医师的基本功。辅助检查不能替代体格检查。有些医师对患者进行草草地体格检查或不查,不能及时发现患者新的体征。有些医师查体了但在病历上对于主要的阳性体征或必要的阴性体征未作记录或记录不全。很可能延误患者病情或使患者支出不必要医疗费用。2对策与措施卫生部《医疗机构病历管理规定》第五条规定:医
5、疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗取病历。所以对于门诊病历必须采取以下管理措施。2.1各医疗单位各级领导应加强对门诊病历质量管理重要性的认识,树立病案质量管理是医院可持续和谐发展的客观需求新理念[3]。医院病案质控员要执行北京市卫生局制定的门诊病历检查标准并且要“节于尊重、节于真、节于善,是以无创为境界,以微创为底线做人做事,这就是能有一颗公平和公正的心”[4]。针对医生执行制度好坏。该罚一定要罚,落实到主任及个人头上,这样就不会反复出现同一个问题,影响病历质量的改进[5]。特别是在这种病历质量问题普遍存在的情
6、况下,该表扬一定要表扬,象征性的奖金会激发大家守规热情。这样质控工作才会得到大家支持。所以领导的态度决定质控工作的管理成败。2.2质控标准统一化、制度化。医疗单位应对各出门诊医生(专家也不能例外)进行标准病历书写的再培训,宣传好北京市卫生局制定的门诊病历检查标准,强制限时完成一份标准病历,以强化其正确书写病历能力。作到法规面前人人平等。实现全员监控。即人人是质量监控接受者,又是质量监控实施者。使全院人人都处在认真自控和互控之中。2.3用总结医疗经验、提供科研根据实例教育大家。最重要的是加强对病案的法律法规培训,开展多种形式宣传教育,用医疗败诉
7、、赔偿案例教育大家并提高思想觉悟,学会保护自己。要学习、理解、吃透北京市卫生局门诊病历的检查标准,充分体现‘以人为本,以病人为中心’的思想,意思决定行动,杜绝乙级以下病历发生。总之,为了实现医院可持续和谐发展。门诊病历书写质量重要性日见突出。病案作为载体,真实、完整、客观、及时地提供医疗的各种信息和数据。并真实反映了医疗质量的管理(6)。它是医生、医院保护自己的法律武器,也是医院医疗总体水平的体现。质控工作任重而道远。参考文献[1]胡振玉,郑志汉,闫自强.门诊、急诊及留观病历缺陷分析[J].西北国防医学杂志,2004(01):83-84.引证
8、文献[1]王明刚,马迎民,黄爱萍.建立门诊医疗质量控制评分体系的实践[J].中国医院,2014(12):69-71.[2]郑宇同,李建英,郑东翔.写好口腔专业门诊病
