急性心肌梗死课件

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1、急性心肌梗死心内科蔡少娜急性心肌梗死（AMI）急性心肌梗死是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死急性心肌梗死AMI分类ST段抬高性心肌梗死非ST段抬性心肌梗死血管完全闭塞血管未完全闭塞时间就是心肌时间就是生命指南要求AMI可疑患者到达医院溶栓的时间为≤30min，PCI时间为≤90min临床表现症状：疼痛：最先出现的症状，持续时间长，休息和含用硝酸甘油多不能缓解全身症状：发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快胃肠道症状：恶心、呕吐（下壁心

2、梗常见）心律失常：室早、室颤（AMI早期，特别是入院前的主要死因）低血压和休克：主要为心源性，有些为血容量不足所致心力衰竭：主要是急性左心衰竭，右心室心肌梗死可一开始即出现右心衰竭临床表现体征：心脏体征：心率增快，心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，二尖瓣乳头肌功能失调或断裂可在心尖区闻及粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音血压：除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低其他：可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征心肌标记物⑴肌红蛋白：发病后1-4小时即可升高达高峰，但特异性较低。⑵肌酸激酶（CK）和

3、肌酸激酶同功酶（CK-MB）CK在AMI发生后4-8小时内超过正常范围，CK-MB可在发病4小时内升高，在2-3天内恢复正常，有较高特异性和敏感性；(3)心脏特异性肌钙蛋白T（cTnT）和肌钙蛋白I（cTnI）：发病3小时后即可升高，cTnI可持续升高7-10天，而cTnT则可持续升高达10-14天，具有高度的特异性和敏感性。诊断症状心电图心肌损伤标志物急性心肌梗死三项同时能满足两项即可诊断急诊处理一级护理，立即作12-18导联心电图和心肌标记物、嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，他汀负荷量，建立静脉通道，

4、并监测血压、心率、心律和心功能变化。吸氧：最初几日间断或持续吸氧不宜饱餐，保持大便通畅，起初绝对卧床休息，逐渐床上四肢活动过度到床边活动，病情稳定后适当室内、室外活动。减少心肌氧耗：β受体阻滞剂可抑制交感兴奋，减慢心率、降低血压，减少心肌耗氧而缓解心绞痛。美托洛尔25-50mg,bid；美托洛尔缓释片23.75mgqd起；比索洛尔2.5-5mg,qd；卡维洛地25mg,bid目标：清晨静息心率50~60bpm监测指标：肺部啰音、下肢浮肿、心率、心律改善症状：1、解除疼痛：吗啡、杜冷丁2、硝酸酯类药物：硝酸甘油后续内科

5、药物维持：1、双联抗血小板：阿司匹林0.1qd，氯吡格雷75mgqd2、他汀类药物：3、β受体阻滞剂：4、ACEI：逆转心室重塑并发症处理：1、心衰：利尿、强心、扩血管2、心律失常：临时起搏器监测项目a.症状和体征b.心电图：溶栓开始后3小时内每半小时复查一次心电图，并胸壁导联定点固定标记c.发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MB。d.用肝素者定期复查PT、APTT病情观察预防三大并发症的发生（心律失常、心源性休克、急性左心衰）记录24h出入量;做好心电监护，注意心肌酶谱及心电图的动态演变，前壁心

6、肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。避免心衰诱因，溶栓药物30＜min完成。余控制输液速度（30～50滴/min），查心肌酶、电解质、ABG。再灌注治疗治疗方式溶栓介入治疗vs溶栓治疗目前认为发作6小时以内的心肌梗死可以行溶栓治疗溶栓药物：1、尿激酶：150-200万U，30分钟内静脉滴注2、rt-PA：50-100mg，持续静脉滴注2小时，目前国内常使用小剂量法：8mgiv，52mg90分钟内静脉滴注注意溶栓的适应症及禁忌症溶栓后不良反应过敏反应：表现为寒战、发热、皮疹等；低血压

7、（收缩压低于60mmHg）出血，包括皮肤粘膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血等评价冠脉再通的指征直接指征：90分钟冠造TIMI血流分级达Ⅱ、Ⅲ级者表面血管再通。间接指征：如在溶栓后2小时内有以下2条或以上（第b和c组合不能判断再通），可临床考虑血管再通：a.胸痛在突然减轻或消失；b.上抬的ST段迅速（30分钟内）回降>50%，甚至回到等电位线；c.出现再灌注心律失常；d.CK或CK-MB酶峰值分别提前至16小时和14小时以内。心肌梗死分期急性期（1M）超急性期---T波改变（巨T）进展期---ST段改变心梗确定期--

8、-Q波出现且稳定亚急性期（2M）T波演变慢性期（3M以后）疤痕Q波病理改变6小时，受累细胞坏死6h-7d急性期7d-28d愈合期29d后已经愈合护理诊断疼痛与心肌缺血缺氧有关活动无耐力与心肌氧的供需失调有关有便秘的危险与进食少，卧床及不习床上排便有关潜在并发症：心律失常、猝死潜在并发症：心力衰竭潜在并发症：心源性休克潜在并发症：有受伤的危险与心