2013意识障碍课件

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1、意识障碍急诊科概念指人体对内外环境不能够认识，是高级神经系统功能活动处于抑制状态的结果。严重者称为昏迷。约占全部急症病例3~5%。意识由两部分内容组成：一、醒觉状态二、意识内容一、醒觉状态：指人脑的一种生理过程，即与睡眠呈周期性交替的清醒状态。属皮质下激活系统的功能。二、意识内容：指人们的知觉、思维、情绪记忆、意志活动等心理过程(精神活动)，还有通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的机敏力，属大脑皮质的功能。意识清楚基本条件1.对外界环境的认知功能：即定向力，对时间、人物、地点的认知，在此前提下，才能进行分析、综合、判断

2、、推理等思维过程；2.对自身的认知功能：即自知力，对自己的姓名、性别、年龄、住址、职业等项目的确认。觉醒障碍分为：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷嗜睡(drowsiness)：病理性睡眠过多过深，能被各种刺激唤醒，并能够正确回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后又很快入睡。昏睡(stupor)：一种比嗜睡深而又较昏迷稍浅的意识障碍。昏睡时觉醒水平、意识内容及随意运动均减至最低限度。在持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。昏睡时可见到运动性震颤、肌肉粗大抽动、或刻板的动作、强握和吸吮反射。浅昏迷

3、：仅对剧痛刺激(如压迫眶上神经)稍有防御性反应，各种生理反射存在(如吞咽、咳嗽、角膜和瞳孔对光反射)，呼吸、血压、脉搏一般无明显改变。深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：对强烈刺激可有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、血压、脉搏已有变化。重度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，各种反射全部消失，呼吸不规则，血压下降。意识内容障碍：意识模糊、精神错乱、谵妄状态。意识模糊：对周围事物反应迟钝。轻度：易被忽略，临床表现为讲话不太流利，用词不当或思路不连贯，定向力可能不够确切中度：表现为只能回答简单的问题，回答问题不连贯

4、，定向力差。严重：表现为只能讲简单的字或词，对周围事物漠不关心。精神错乱：对周围环境的接触程度障碍，认识自己的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，言语不连贯并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、兴奋躁动。谵妄状态：意识障碍同时伴有精神激动或躁动。烦躁不安，感觉错乱，定向力丧失语无伦次，可有幻觉。诊断一、病史尽可能向陪送者询问下述情况：(一)起病缓急。(二)有无头颅外伤史。(三)有无经常服用安眠药物史，有无残留毒物，药物。(四)有无饮酒。(五)室内有无火炉及通风情况。(六)有无糖尿病及降糖药物使用情况，有无慢性肾炎、肺心病、高血压、肝脏病、癫

5、痫等病史。(七)有无传染病史。(八)发生障碍前，患者曾说有何不适。二、体格检查应作系统的全面检查，但对下述检查应更加注意。(一)生命体征（T、P、R、BP）(二)神经系统检查（瞳孔、眼球运动、脑膜刺激征、反射检查等）(三)眼底检查。(四)有无水肿、脱水、黄疸、皮疹、紫绀、头部外伤、呼出气体的气味。三、辅助检查(一)需作血红蛋白、白细胞、尿常规(包括尿糖)、血糖、二氧化碳结合力、血肌酐、血钾、钠、氯检查。(二)针对病人病情先作：1．考虑为全身疾病引起者性。检查肝、肾功能、血气分析、尿毒物分析、血一氧化碳定性。2．考虑为颅内疾病引起者头颅X线平片、

6、头颅CT脑电图、脑血管造影、脑脊液检查。若有高颅压者，则在用脱水药物治疗后再作腰穿较为安全。病因诊断(一)确定是颅内疾病抑(或)全身性疾病1颅内疾病位于颅内的原发性病变，通常先有大脑或脑干受损的定位症状和体征，较早出现意识障碍和精神症状，伴明显的颅内高压症和脑膜刺激征。提示颅内病变的有关辅助检查如：脑脊液检查CT扫描等常有阳性发现。分为两类：①主要呈现局限性神经体征，如脑神经损害肢体瘫痪、局限性抽搐、偏侧椎体束征等，常见于脑出血、梗死、脑炎、外伤、占位性病变等；②主要表现为脑膜刺激征而无局限性神经体征，多见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。如确定昏迷

7、是颅内病变引起，尚需进一步确定是颅内局限性病变抑或弥散性病变，如是前者，它是位于幕上抑或幕下，具体病变是什么。即将颅内病变又进一步分为：颅内幕上局限性病变颅内幕下局限性病变颅内弥散性病变颅内幕上局限性病变病因：颅内血肿（硬膜内、外；脑内）脑梗死，脑肿瘤，脑脓肿，脑寄生虫病，脑囊肿、肉芽肿等。临床特点：先有偏瘫等进行性定位症状；逐渐出现颅内压增高表现；最后意识障碍、脑干受损体征及脑疝表现；中线病变除脑中线结构受损外，并较早出现意识障碍。颅内幕下局限性病变病因：脑干梗死、出血、肿瘤；小脑出血、脓肿、肿瘤。临床特点：昏迷前有单侧脑干定位体征；昏迷同时

8、既有脑干各平面受损表现；较早出现颅内压增高表现。病因：颅内感染（脑膜炎、脑炎）脑震荡，广泛性脑损伤，蛛网膜下腔出血，癫痫发作后昏迷，脑部变性病。临床特