非st断抬高型急性冠脉综合征治疗指南

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1、非ST断抬高型急性冠脉综合征诊断与治疗心血管内科学2015-08-29EuropeanSocietyofCardiology一、定义急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome）：是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征。其包括：不稳定型心绞痛（unstableangina,UA)非ST段抬高心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高的心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）UA和NSTEMI统称为非ST段抬高急性冠脉综

2、合征（non-ST-segmentelevationacutecoronarysyndrome)临床表现：1.症状：（出汗、恶心、呕吐、心悸、呼吸困难）a.静息时或夜间发生心绞痛，常持续20分钟以上b.新近发生的心绞痛且程度严重c.近期心绞痛逐渐加重（发作的频度、持续时间、严重程度和放射到新的部位）2.体征：面色苍白、皮肤湿冷、可有一过性第三心音或第四心音、二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音、低血压休克。辅助检查：1.心电图：一过性的ST段偏移和T波倒置，UA常表现为ST段压低，如ECG变化持续12小时以上，则提示发生NSTEMI。NSTEMI有持续存在的ST段压低≥0.

3、1mv.或伴对称性的T波倒置。2.心肌标志物：（鉴别UA和NSTEMI主要标准）TNI、TNT具有心肌特异性Hs-cTn（超敏肌钙蛋白作为诊断ACS诊断和危险分层的主要依据）Hs-CRP>3.0mg/L者住院期间再发缺血、死亡心肌梗死、血运重建发生率高于<3.0mg/L者。3.无创影像检查：经胸超声心动图、其他心脏负荷试验4.冠脉造影及其他入侵性检查：冠脉造影是ACS诊断的金标准高敏肌钙蛋白检测的临床意义：1型心肌梗死：特征是1支或多只灌装动脉发生动脉粥样硬化斑块破裂、溃疡、分裂、侵蚀或夹层同时伴有腔内血栓，倒置心肌血流减少和（或）远端栓塞，进一步导致心肌坏死。2型心肌

4、梗死：是冠状动脉斑块不稳定以外的情况引起心肌供氧与需氧失衡导致心肌坏死。（机制包括冠状动脉痉挛、冠状动脉内皮功能紊乱、快速心律失常、缓慢心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压和严重高血压）快速诊断流程：鉴别诊断Takotsubo心肌病：又称应激性心肌病、左心室心尖球囊综合征；其主要特征为可逆的左心室室壁运动异常而无冠状动脉的异常。其他多元风险评分：TIMI、GRACE、PURSUITTIMI风险评分：(1.年龄≥65岁2.至少3个以上冠心病危险因素(高血压、糖尿病、家族史、高血脂症、吸烟)3.既往冠状动脉狭窄≥50%4.心电图ST段变化5.24h内至少有2次心绞痛发作6.发病

5、前7d内曾使用阿司匹林7.心脏标志物水平升高)(每项1分。0-2分为低危，3-4分为中危，5-7分为高危)TIMI风险评分14d全音死亡率、新发或复发心肌梗死或复发心肌缺血需急诊血运重建等缺血事件发生率（%）0-14.728.3313.2419.9526.26-740.9GRACE风险评估1.老年2.Killip分级3.收缩压4.ST段改变5.就诊时心脏骤停6.血清肌酐水平7.初始心脏标志物阳性8.心率(总分372分)≤108分为低危(<1)；109-140为中危(1-3)；≥140分为高危（院内死亡风险>3）Killip分级得分收缩压(mmHg)得分心率(次/分)得分

6、年龄(岁)得分CK(mg/dl)得分危险因素得分I0<8058<500<3000-0.391院前心脏骤停39II2980-995350-69330-3980.4-0.794ST段下移29III39100-1194370-89940-49250.8-1.197心肌酶升高14IV59120-1393490-1091550-59411.2-1.5910140-15924110-1492460-69581.6-1.9913160-19910150-1993870-79752.0-3.9921≥2000≥2004680-8991≥4.028≥90100CRUSADE出血风险评分治

7、疗：监护和一般治疗1.卧床休息12-24h2.小剂量镇静剂或抗焦虑药物3.吸氧低氧(血氧饱和度<92%)或存在左心室功能衰竭时需补充氧气4.饮食(流质→半流质)5.排便通畅，避免用力抗栓治疗抗血小板治疗：a.环氧化酶抑制剂（阿司匹林(75-100mg/d为最佳维持剂量）b.二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂：氯吡格雷和噻氯匹定(少用)。负荷量300mg口服，4-6h可达到有效的血小板抑制，600mg则2h可以达到，75mg/d则需3-5天达到相似的血小板抑制水平。PCI前4-8h给予600mg负荷剂量的氯吡格雷可有效降低30天死亡、心肌梗死、