略论仲景从五脏论治心悸证

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1、略论仲景从五脏论治心悸证浦东公利医院中医科范春香《伤寒杂病论》为四大经典之一心脏自身的病变，心与其他脏腑相互影响“悸病所涉脏腑，首在心，其次在脾胃，在肾，还有涉及肝胆者，涉及肺者”心脏自病心脾同病心肾同病心肝同病心肺同病一、心脏自病桂枝甘草汤证汗为心之液，发汗过多，内伤心阳，心脏失去阳气的庇护则空虚无主---心中悸动不宁桂枝甘草汤---温心阳，益心气《伤寒论》64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”心下悸桂枝甘草龙骨牡蛎汤证太阳病，误以火法取汗，又妄投攻下之剂，必使心阳受伤---心悸治以---温通心阳，潜镇心神《伤寒论》118条：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝

2、甘草龙骨牡蛎汤主之。”心悸桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证伤寒误用烧针等火法强取其汗，汗多亡阳，心阳不能安位，神明无主---悸动难宁阳虚心悸重症，方奏温通心阳，潜镇安神。《伤寒论》115条：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加牡蛎蜀漆龙骨救逆汤主之。”《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血第十六》12条：“火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”以方测证炙甘草汤证心脏本虚，复感外邪致心阴阳气血俱虚心阴虚则脉无以充盈，心阳虚则鼓动无力---心动悸、脉结代补阴阳、调气血，则脉可复、悸可定矣。《伤寒论》177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”心动悸二、心脾同病小

3、建中汤证里气先虚，心脾不足，气血双亏，复被邪扰里虚邪扰，气血不足，心无所主---心中悸治以建中补虚，调和营卫《伤寒论》102条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”《金匮·血痹虚劳病脉证并治第六》13条：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”心中悸茯苓甘草汤证是水饮内停的主证之一由于脾胃阳虚，水停中焦，脾胃运化水湿功能失职，水气上犯于心---心下悸方选茯苓、甘草以通心阳，桂枝通阳化气，茯苓、生姜以化水邪，水去阳复则悸可定。《伤寒论》356条：“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤。”127条：“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便

4、少者，必苦里急也。”心下悸小半夏加茯苓汤证病机：饮邪逆膈；重在中焦脾胃内有痰饮，痰阻心阳，清阳失布---眩悸治以---通阳降逆，利水健中，化湿去痰《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》30条：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”眩悸苓桂术甘汤证脾虚水饮，痰饮“温药和之”脾虚水停，上犯于心---心悸治当---温阳健脾，利水降冲《伤寒论》67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为阵阵摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》16条：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”17条：“夫短气有微饮，当从小便去之，

5、苓桂术甘汤主之。”以方测证三、心肾同病茯苓桂枝甘草大枣汤证病机---心阳由汗而伤心火得肾水之滋而不炎，肾水得心火之温而不寒过汗伤损心阳，下焦水聚，逆而上冲心胸—-心中悸动不安全方温阳，行水定悸《伤寒论》65条及《金匮·奔豚气病脉证并治第八》4条俱出条文云：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”脐下悸真武汤证太阳病误汗而致脾肾阳虚，肾阳虚衰不能制水，水气上凌于心，症见---心悸喘咳、不能平卧，头目眩晕，筋惕肉瞤，小便不利，腹胀身肿，舌淡胖，苔白，脉沉细。真武汤---温阳利水定悸临床---强心利尿效果《伤寒论》82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，

6、振振欲擗地者，真武汤主之。”心下悸麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤证治疗太少两感证，并未提及心悸证，但大量临床资料显示，麻黄细辛附子汤加减化裁在治疗心肾阳虚导致的心悸证，尤其是窦性心动过缓和缓慢型心律失常有很好的疗效。本汤证与麻黄细辛附子汤证，病机相同，治法亦同。但本证症轻，故用药也缓。本方有温经回阳兼以解表之功。《伤寒论》302条：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。”《伤寒论》301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”四、心肝同病小柴胡汤证邪郁少阳，疏机不利，水气不化凌心---心下悸治以小柴胡汤---和解少阳，调达枢机《伤寒论》96条

7、：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”心下悸柴胡加龙骨牡蛎汤证、柴胡桂枝汤证邪入少阳，枢机不利，胆火上炎，胃热上蒸，心神被扰---惊悸谵语小柴胡汤---和解少阳，调理肝胆，加龙牡、铅丹，重镇安神心下支结，即患者自觉心下有物支撑虽未言明有心悸之证，少阳枢机不利---心悸