抗心绞痛药课件_1

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1、抗心绞痛药第二十七章第一节概述心绞痛（anginapectoris）：冠脉供血不足引起心肌急剧、暂时的缺血、缺氧综合征。是冠心病的常见类型。分类：①劳累性心绞痛稳定型、初发型、恶化型②自发性心绞痛卧位型、变异型、中间综合征、梗死后心绞痛③混合性心绞痛主要病理生理机制心肌O2的供需失去平衡（供O2↓/需O2↑）→心肌暂时性缺血缺氧→乳酸、丙酮酸、组胺等代谢产物蓄积→刺激心肌传入神经末梢引起疼痛。供O2↓需O2↑冠脉狭窄心肌收缩力↑冠脉痉挛心率↑运动、情绪改变收缩压×心率×左心室射血时间主要防治对策降低心肌耗氧量扩张冠状动脉，增

2、加冠脉供血抑制血小板聚集、抗血栓常用药物硝酸酯类及亚硝酸酯类—硝酸甘油肾上腺素受体阻断药—普萘洛尔钙通道阻滞药—硝苯地平第二节硝酸酯类硝酸甘油（nitroglycerin）体内过程口服因首关效应，生物利用度8%。硝酸甘油舌下含服，经口腔粘膜迅速吸收。可经皮肤吸收，也可以静脉给药。主要在肝中代谢，最后与葡萄糖醛酸结合由肾脏排出。药理作用基本作用是松弛平滑肌，血管平滑肌最显著，尤对静脉和冠脉作用明显。1、降低心肌耗氧量扩张静脉→前负荷↓→心室容积↓左室内压→耗O2扩张动脉→后负荷↓→射血阻力↓心室壁张力BP↓→反射性心率、

3、心收缩力↑→耗O2↑总耗O22.扩张冠脉，改善缺血区血液灌注较大心外膜血管输送血管舒张侧枝血管狭窄的冠脉对阻力血管舒张作用弱心肌缺血时的血流量分布应用硝酸酯类后的血流量分布血液从阻力较大的非缺血区经扩张的侧枝血管流向阻力较小的缺血区3.降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性扩张静脉→回心血量↓→心室内压↓扩张动脉→室壁张力↓→有效灌注压↑→血液从心外膜流向心内膜缺血区↑心外膜心肌心内膜心室腔压力张力肌张力压力4.保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤释放NO促进PGI2、降钙素基因相关肽生成与释放保护心肌、减轻缺血损伤、缩

4、小梗死范围、改善心肌重构增强心肌的电稳定性，消除折返，改善传导，减少合并症作用机制1.在平滑肌细胞经谷胱甘肽转移酶催化释放NO→NO＋受体→激活GC→cGMP的含量↑→激活cGMP依赖性蛋白激酶→胞内Ca2+↓→扩血管，抑制血小板聚集、粘附2.促进内源性PGI2产生细胞膜的超级化（与降钙素基因相关肽等物质的生成和释放有关）—扩血管硝酸酯类NOGCGC*GTPcGMPGMP细胞内Ca2＋释放￬细胞外Ca2＋内流￬细胞内Ca2＋￬血管平滑肌舒张临床应用1.各型心绞痛舌下含服缓解症状，贴剂预防发作2.心肌梗死静脉给药反复连续使用要

5、限制用量，以免血压过度降低3.心衰：降低前后负荷4.急性呼吸衰竭及肺动脉高压：舒张肺血管、降低肺血管阻力、改善肺通气不良反应及注意事项多数不良反应由血管舒张引起1.一般剂量面颊部皮肤发红，搏动性头痛，眼内压升高。2.大剂量直立性低血压及晕厥3.剂量过大冠脉灌注压过低，并反射性兴奋交感神经，增加耗氧，加重心绞痛。4.超剂量高铁血红蛋白症（呕吐，发绀）5.连续应用2w左右可产生耐受性：特点：影响因素多（剂量、频率、给药途径、剂型）、停药可以恢复、同类有交叉耐药性、动脉更容易产生机制：不十分清楚1.血管耐受：反复用药致血管平滑肌细

6、胞内膜－SH耗竭，NO形成障碍。2.非血管机制（伪耐受）：血管内压力迅速下降，反射性兴奋交感神经，激活RAS。3.神经内分泌改变，自由基的生成。预防措施：避免大剂量给药和无间歇给药补充－SH供体，合理调配膳食硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯作用及机制与硝酸甘油相似。作用较弱，起效较慢，维持时间较长。硝酸异山梨酯经肝代谢后可得两个活性代谢产物，仍具药理活性。剂量范围个体差异较大主要口服用于心绞痛的预防及心梗后心衰的长期治疗。第三节β肾上腺素受体阻断药减少心绞痛发作次数改善缺血性心电图增加患者运动耐量改善缺血区代谢缩小心肌梗死范围一

7、线药物抗心绞痛作用1降低心肌耗氧量：（－）β受体降低心肌耗氧量增加心肌耗氧量心肌收缩力￬心室容积￪心肌纤维缩短速度￬射血时间￪心率￬血压￬对用药后心率减慢、舒张期延长、收缩力减弱明显的病人疗效最好总效应：降低心肌耗氧量2改善缺血区心肌供血心肌耗氧量￬，使正常区域的阻力血管收缩→血液流向代偿性扩张的缺血区心率￬→心舒期￪→有利于血液从心外膜流向心内膜增加缺血区的侧支循环缺血区血流增加3因阻断β受体，可抑制脂肪分解酶活性，减少心肌游离脂肪酸的含量4改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取与利用，改善糖代谢，减少心肌耗氧5促进氧自Hb的解离，

8、增加组织供氧临床应用1.心绞痛尤其是对硝酸酯类不敏感伴有心律失常和高血压的稳定型患者，不宜用于变异型心绞痛2.心肌梗死缩小心肌梗死的范围但能抑制心肌收缩力，应慎用。用药注意一般宜口服给药个体差异大，宜从小剂量开始，逐渐增量，久用停药时应逐渐减量。不宜用于变异型心绞痛、外周血管痉挛者、哮喘病