肾盂肾炎-上海交通大学医学院精品课程

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1、肾盂肾炎上海第二医科大学附属瑞金医院　肾内科潘晓霞概况定义各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急、慢性炎症反应。概况泌尿系统常见疾病好发于女性，女、男比例约10︰1，以育龄期女性发病率为高泌尿道感染：下尿路感染（尿道炎、膀胱炎）上尿路感染（输尿管炎症、肾盂肾炎）病因和发病机制致病菌：肠道为主，偶见真菌、原虫、病毒革兰氏阴性：（95%）大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、产碱杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌革兰氏阳性：（5~10%）葡萄球菌、粪链球菌、肠球菌病因和发病机制感染途径上行感染　　为最常见的感染途径血行感染　　较少见淋巴管感染　更少见直接感染　外伤或

2、邻近器官炎症直接侵入泌尿系统易感因素易发生肾盂肾炎因素尿流不畅和尿路梗阻尿路畸形或功能缺陷器械使用机体免疫功能降低其他因素易感因素女性发病率高的因素尿道生理解剖差异尿道括约肌作用弱尿道与阴道、肛门邻近经期、性生活、妊娠期、产后影响病理改变急性膀胱炎黏膜充血、潮红、上皮细胞肿胀、黏膜下组织充血、水肿和白细胞浸润，较重者可见点状或片状出血，并可出现黏膜溃疡。病理改变急性肾盂肾炎肾盂肾盏黏膜肿胀、充血，表面有脓性分泌物肾小球多无形态改变，可有白细胞浸润肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，腔内有脓性分泌物，肾间质白细胞浸润和小脓肿形成。病理改变慢性肾盂肾炎肾外形缩

3、小，表面有疤痕形成，凹凸不平肾盂肾盏变形、狭窄肾小管上皮细胞萎缩、退化、纤维增生严重时形成“固缩肾”。临床表现膀胱炎急性膀胱炎尿频、尿急、尿痛、排尿不畅及下腹不适再发性膀胱炎(复发、重新感染)临床表现急性肾盂肾炎一般症状：发热、寒战、头痛、全身酸痛及消化道症状严重者可发生革兰氏阴性杆菌败血症临床表现急性肾盂肾炎泌尿系症状膀胱刺激症腰痛、肋脊角及输尿管压痛点压痛肾区叩击痛临床表现慢性肾盂肾炎一般症状>50%有急性病史乏力、低热、食欲不振、体重减轻部分无明显临床症状临床表现慢性肾盂肾炎泌尿系统症状腰酸、间歇性尿频、排尿不适肾小管损害症状临床表现慢性肾盂肾炎

4、易复发性诱发因素存在肾盂肾盏或乳头部有疤痕形成长期使用抗菌素致耐药菌生长原浆菌株存在并发症肾乳头坏死肾周脓肿革兰氏阴性杆菌败血症肾结石和尿路梗阻实验室检查尿液检查血尿：肉眼血尿或镜下血尿白细胞尿：尿白细胞计数、尿白细胞排泄率管型尿蛋白尿实验室检查细菌学检查细菌定性检查尿涂片镜检细菌法阳性率90%Griess硝酸盐还原试验　阳性率80%其他检查实验室检查细菌学检查细菌定量检查清洁中段尿培养菌落计数　＞105／ml实验室检查细菌学检查细菌定量检查注意点：(1)使用抗菌素前或停用抗菌素>5天留取标本(2)留取清晨第1次尿送标本(3)留尿时应严格进行无菌操作并

5、及时送检实验室检查影像学检查KUB+IVP指征:(1)尿路感染反复发作(2)复杂性尿路感染(3)肾盂肾炎治疗无效实验室检查其他肾小管功能检查尿比重、尿渗透压、尿浓缩稀释试验RBP、NAG、尿β-2微球蛋白等诊断诊断标准(1)新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落数105/ml(2)清洁离心中段尿沉渣白细胞数>5个/HP涂片找到细菌者(3)膀胱穿刺尿细菌培养阳性诊断慢性肾盂肾炎诊断依据:（1）病程超过半年（2）KUB+IVP示肾盂肾盏变形、缩窄（3）肾外形凹凸不平，且两肾大小不等（4）肾小管功能有持续性损害鉴别诊断(1)上、下尿路感染上尿路感染下尿路感染全身症

6、状（+）（-）肾区叩痛（+）（-）尿中白细胞管型（+）（-）尿抗体包裹试验（+）（-）膀胱灭菌细菌阳性（+）（-）影像学异常（+）（-）或小管功能异常鉴别诊断鉴别诊断（2）尿道综合征（3）肾结核（4）慢性肾炎（5）前列腺炎（6）其他病原菌所致尿路感染治疗一般治疗多饮水，增加尿量休息，对症处理易消化、高热量、含维生素丰富食物水、电解质平衡、能量补充寻找病因，祛除诱发因素治疗抗感染治疗原则（1）选用对致病菌敏感的抗菌素（2）抗菌素在尿和肾脏内浓度高（3）选用对肾脏损害和副作用较小的药物（4）严重感染、混合感染和治疗无效时应联合用药治疗抗感染治疗急性膀胱炎单

7、剂量疗法短程疗法治疗抗感染治疗急性肾盂肾炎用药原则：疗程7~14天随访:停药后第2、6周应分别进行尿细菌定量培养，以后每月复查一次，共一年如尿路感染复发，应再行治疗治疗抗感染治疗急性肾盂肾炎疗效评定：治愈：症状消失，尿菌阴性，并在疗程结束后第2、6周复查尿菌仍阴性。治疗失败：尿细菌定量培养仍阳性，或治疗后转阴，但于第2、6周尿菌又阳性，且为同一菌株。治疗抗感染治疗慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎急性发作期治疗：疗程2~4周；联合用药；“车轮疗法”；“长期抑菌法”无症状性菌尿治疗：疗程10~14天复发与再感染区别治疗中医治疗急性：清热利湿慢性：养阴补肾思考题常见

8、尿感途径及细菌，尿细菌培养菌落意义及注意点。急、慢性肾盂肾炎的临床表现及并发症。上、下尿路感染