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1、高龄低肺功能食管癌患者67例围术期处理 1临床资料 1.1一般资料 选择我院2001年7月～2006年5月手术治疗67例70岁以上食管癌患者,男44例,女23例,年龄70～92（平均76±58）岁。使用MedGraphics1085型肺功能检查仪器检测，依据MVV和1秒钟呼气肺活量(FEV1)占预计值百分比作为分级标准〔2〕。全组患者均有不同程度的肺功能损害，其中轻度损害13例（MVV80%～71%，FEV170%～61%）;中度损害48例〔MVV70%～51%，FEV160%～41%；其中2例1秒钟呼气肺活量与用力肺活量比值（FEV1/FVC）<45%〕；重度损害6例（M
2、VV50%～21%，FEV1<40%；其中5例FEV1/FVC<45%)。导致肺功能损害的主要肺部疾病有慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、多发肺大疱等。全组病例经食管造影或/和纤维胃镜检查确诊，病变位于颈段3例,中上段49例,下段及贲门15例。 1.2麻醉及手术方式 采用气管内插管全身麻醉，单腔气管插管52例，双腔气管插管15例。全组均行食管癌切除、胃代食管手术，其中7例同时行单侧肺大疱切除术。3例上段食管癌经颈、腹部切口食管内翻拔脱左颈部食管胃吻合，49例中段食管癌经右颈、胸腹三切口切除3例;经右胸腹径路切除及胸内吻合11例；经左胸切口、主动脉弓
3、下/后/上吻合35例。15例下段食管癌及贲门癌经腹部完成手术5例，经左胸腹联合切口、主动脉弓下吻合10例。手术顺利,术中氧饱和度监测均在92%～98%以上,术中麻醉平稳。 1.3术后呼吸机辅助呼吸 全组患者手术后ICU监护，应用自控镇痛泵镇痛；均保留气管插管、呼吸机辅助呼吸,辅助时间6h～17d,平均40ｈ，3～5d不能停机,尽快气管切开延长机械通气时间以纠正呼吸衰竭.术后呼吸衰竭标准:因低氧血症,需机械辅助呼吸5d以上,增加吸入气体含氧量（FiO2）,呼气末正压通气（PEEP）。 1.4统计学分析 应用SPSS13.0统计软件进行t检验。 1.5结果 各组无手术死亡。手术
4、后并发症重度损害组6例(FEV1/FVC<45%)同时发生呼吸衰竭及房颤,术后第3天行气管切开,分别于机械通气后第13天、第17天脱机；中度损害组中11例病人出现心律失常(室性早搏3例,房颤8例),呼吸衰竭2例(FEV1/FVC<45%)，延长机械通气时间至第11天脱机得以恢复；轻度损害组中3例病人出现心律失常(房颤1例,心动过速2例),无呼吸衰竭。 2讨论术前常规准备,给予抗生素、止咳祛痰及支持治疗，待患者呼吸道症状改善或控制、全身情况稳定后手术。双腔气管插管减少了对术侧肺的压迫,方便术中定时吸痰、胀肺等呼吸道管理；术中麻醉宜浅且平稳，尽量缩短麻醉诱导时间,麻醉药应选择
5、代谢半衰期短、对呼吸道无刺激性者,如安氟醚、异氟醚等。手术方法的选择应以完整切除食管肿瘤,完成食管重建,尽可能减少损伤心肺功能为原则,不必盲目强调扩大根治。食管癌手术方式应根据肿瘤的部位与病人状况而定，高龄病人具有恶性程度高,侵袭能力差,转移慢等生物学特点,手术切除率较高〔5〕。主张左开胸,左胸胃经主动脉弓后食管床缩成管状,减少了术后胃扩张对心肌的压迫,较右开胸三切口手术损伤小,时间短,更符合高龄心肺功能储备少,手术耐受差的生理特点；颈段食管癌采用食管内翻拔脱术,避免对胸腔完整性的破坏;胸上中段食管癌可采用右胸单切口,断开肝左三角韧带，扩大经食管裂孔游离胃,经胸食管胃颈部机械吻合；胸中
6、、下段癌经左胸食管癌切除及食管胃弓上/后吻合术,手术应强调胃经原食管床,将胃缝缩成管状置于食管床内,有利于肺的充分扩张,减少肺功能损害。本研究通过选择适当的手术方式及术后借助呼吸机辅助呼吸,认为MVV>40%～50%,FEV1/FVC>45%相对扩大手术指征,但如MVV<40%，FEV1/FVC<45%时，表明肺储备能力低下，易发生心肺等脏器功能衰竭,选择手术治疗应慎重。手术的胸壁创伤、肺机械损伤、疼痛刺激等因素可使呼吸功能急剧下降达30%〔6〕。①术后应用自控镇痛泵镇痛，减轻患者对疼痛的应激反应,有利于咳嗽排痰,改善呼吸机能；②低肺功能高龄患者常规保留气管插管
7、呼吸机机械通气,减少呼吸作功的能量消耗,使呼吸肌的损伤、疲劳得以恢复。如3～5d不能停机,尽快气管切开；③PaO2持续降低,应及早采用PEEP,可防止细支气管与肺泡陷闭,肺泡复张后能增加功能残气量,改善通气；④留置气管插管便于呼吸道管理及时清理呼吸道分泌物,减少肺不张发生率；⑤术后营养支持，静脉高营养配合早期肠内营养,增强免疫功能；⑥控制输液量及速度,酌情使用强心、利尿剂,加强呼吸道管理；⑦结合痰培养及药敏试验,根据抗生素降阶梯治疗原则联合应用
