icu-感染性休克护理查房

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1、一例感染性休克护理查房江苏大学附属医院ICU徐芳赵燕燕刘莹莹邹晓玲病例---一般资料姓名:厉其贵职业:退休性别:男民族:汉族年龄:51岁出生地:镇江婚姻:已婚供史者:患者妻子入院日期:2012-11-1216:00病例---现病史111-10因“腹痛腹胀伴肛门停止排便排气四小时”入院腹部平片：1、腹腔游离气体（消化道穿孔？）2、小肠中段不全性梗阻--腹痛待查，消化道穿孔11-1118:10在全麻下行剖腹探查术。09-30因“胃癌”在普外一科手术治疗，术中同时见腹腔内有小肠黏连，行“根治性全胃切除（食管—空肠Roux-en-y吻合术）+

2、部分粘连小肠切除”。术后恢复顺利，切口愈合好病例---现病史2术中探查：腹腔有约500ml淡黄色消化液，小肠广泛扩张，肠壁明显水肿增厚，距回盲部10cm处小肠粘连梗阻，近段明显扩张，距粘连15cm处可见直径0.5cm穿孔，有消化液流出。术中诊断：小肠梗阻伴穿孔，胃癌术后，手术名称：粘连松解+小肠部分切除术。术中因心率快，血压低，以“小肠梗阻伴穿孔，感染性休克，胃癌术后”转入ICU继续治疗病例---现病史311-11-22:00入ICU时全麻未醒，气管插管距门齿23cm，机械通气，右侧双腔颈内静脉置管一根置入15cm，胃肠减压管一根接负

3、压袋引流黄色液体，脾肾隐窝引流管一根引流为淡血性液体，吻合口旁及盆腔引流管各一根引流淡血性液体11-12-00:00患者清醒，心率157次/分，SPO298%，予咪达唑仑20mg+芬太尼0.5mg静脉泵入镇静镇痛，Ramsay评分4-5分。血压降至114/87mmHg，使用去甲肾上腺素8mg静脉泵入根据血压调整泵速。11-13-02:00患者Glu3.4mmol/L,予50%GS静脉推注，04:00Glu8.1mmol/L11-14术后两天内体温四次达39℃，腹水培养大肠杆菌调整抗生素后体温渐降至正常，第一次SBT1小时后心率119次

4、/分，R28次/分，SPO292%,继续机械通气病例---现病史411-15第二次SBT6小时后患者SpO293%，予呼吸机辅助通气11-18白细胞计数渐降至2.3*109/L，使用重组人粒细胞集落刺激因子150ug皮下注射。拔除盆腔引流管11-19因血小板进行性下降至10*109/L，输注血小板10u，第三次SBT，10：00拔除气管插管，予以无创面罩接呼吸机辅助呼吸,18：00面罩雾化吸氧。11-20家属要求转普外科维持治疗，但09:35突然血氧饱和度降低73%，予口咽通气道吸痰，大量脓痰，血氧饱和度升至93%,患者意识渐模糊，血

5、压下降，予升压药维持正常，告知家属，要求自动出院四史---既往史过敏史家族史【既往史】30余年前于当地医院行阑尾切除术，一月余前行“根治性全胃切除（食管—空肠Roux-en-y吻合术）+部分粘连小肠切除”勺状软骨脱位【过敏史】否认青霉素等药物及食物过敏史。【家族史】否认有家族遗传病史体格检查护理评估健康史及相关因素身体状况-全身-局部心理和社会支持状况诊断检查主要护理诊断11-11-22:00P1、体液不足—与大量失血、失液、禁食、胃肠减压有关11-11-22:00P2、心输出量减少—与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关11-11

6、-22:00P3、组织灌注量改变—与大量失血失液引起循环血量不足所致的重要脏器及外周组织血流减少有关主要护理诊断11-11-22:00P4、低效性呼吸型态—与麻醉，术后切口疼痛，休克导致气体交换受损有关11-12-06:00P5、体温过高—与细菌感染，腹膜炎，抵抗力下降有关11-12-12:00P6、营养失调（低于机体需要量）—与禁食，胃肠减压，手术的应激使病人处于高代谢状态，癌细胞腹腔转移，处于癌肿全身消耗状态有关主要护理诊断11-12-10:00P7、疼痛—与腹膜炎，手术及癌组织侵犯神经有关11-12-10:00P8、语言沟通障碍

7、—与气管插管，无力写字有关11-12-12:00P9、焦虑-与担心预后，不能耐受置管，环境改变有关主要护理诊断11-12-10:00P10、有感染的危险-与留置各种导管有关11-13-23:00P11、潜在并发症：VAP—与机械通气及免疫力低下有关11-14-10:00P12、潜在并发症：水电解质，酸碱平衡紊乱，腹腔内出血，吻合口瘘，吻合口狭窄，肠粘连，肠梗阻，倾倒综合征主要护理诊断11-14-10:00P13、潜在并发症：杓状软骨脱位加重11-14-10:00P14、自理能力缺陷：与患者活动无耐力，置入各种管道牵拉有关11-14-1

8、4:00P15、有皮肤完整性受损的危险：与患者消瘦，抵抗力下降及禁食有关护理措施1.遵医嘱给予积极体液复苏治疗2.确保有效的静脉通路3.维护心功能4.保证氧供机械通气撤机后，给予面罩雾化吸氧5.观察病人呼吸型态，监测血气