内科笔记——冠心病

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1、冠心病东南大学附属中大医院心内科智宏动脉粥样硬化非炎症性动脉退行性病变增生性小动脉硬化动脉硬化动脉中层钙化动脉粥样硬化管壁增厚变硬、弹性管腔缩小、动脉硬化动脉粥样硬化的特点：动脉内膜有局部脂质和复合糖类积聚、出血、血栓、纤维组织增生、钙质沉着、中层退变钙化。平滑肌细胞增生、胶原纤维、弹性纤维增生。一、病因：多种因素不同环节的疾病危险因素：年龄肥胖体内铁性别活动少胰岛素抵抗血脂高热量血凝因子血压高脂饮食同型半胱氨酸吸烟遗传糖尿病微量元素缺氧性格二、发病机制：损伤反应学说脂肪浸润学说血小板聚集和血栓形成

2、学说平滑肌细胞克隆学说三、病理解剖和病理生理：脂质条纹→纤维斑块→复合病变。动脉血管腔狭窄相应的组织器官缺血缺氧闭塞功能结构改变ProgressionofAtherosclerosisAdaptedfromStary,inFusteretal,eds.AtherosclerosisandCoronaryArteryDisease.1996.Coronaryarteryatlesion-pronelocationTypeIIlesionTypeIII(preatheroma)TypeIV(athe

3、roma)TypeVa(fibroatheroma)TypeVI(complicatedlesion)Adaptivethickening(smoothmuscle)IntimaMediaMacrophagefoamcellsSmallpoolsofextracellularlipidFibrousthickeningCoreofextracellularlipidThrombusFissureandhematomaThick,VascularSmoothMuscleCell(VSMC)-ric

4、hfibrouscapTheStableAtheroscleroticPlaqueThinFibrousCapLipidCoreUnstablePlaque四、分期、分类发展过程四期无症状期缺血期坏死期纤维化期不同部位的血管病变引起不同脏器组织的病变类型五、临床表现：不同受累脏器有不同的一系列病症。主动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样硬化四肢动脉粥样硬化六、实验室检查：目前尚无敏感而又特异性的早期诊断方法1、血脂检查可能异常2、DSA3、多普勒超声检查4、X线、C

5、T、磁共振显象5、血管内超声显象、血管镜七、诊断和鉴别诊断早期诊断不易血管病变达一定程度时动脉造影可确诊临床表现可提示可能性诊断八、防治：一级预防极为重要1.一般防治措施：合理膳食·······2.药物治疗：(1)扩血管药物，解除血管运动障碍(2)调节血脂药物TCTGHDLLDL(3)抗血小板聚集药物：阿司匹林、氯吡格雷(4)溶血栓、抗凝药物，尿激酶，肝素3.手术治疗：血管再通术、重建术、旁路移植术血脂指标ATPⅡmg/dlATPⅢmg/dlTC合适范围<200<200临界升高200-239200-

6、239升高≥240≥240LDL－C最佳范围<100合适/接近最佳<130100-129临界升高130-159130-159升高≥160160-189非常高≥190HDL－C降低<35<40升高≥60TG合适范围<200<150临界升高200-400150-199升高400-1000200-499非常高>1000≥500ATPⅢ(JAMA,2001:285(19):2486-2497)冠状动脉粥样硬化性心脏病*冠状动脉粥样硬化血管腔阻塞，心肌缺血缺氧心脏病，称为冠状动脉粥样硬化性心脏病*冠心病（缺血

7、性心脏病）冠状动脉功能性改变（痉挛）（冠状动脉性心脏病）*冠状动脉其他病变：炎症、栓塞、结缔组织病创伤、畸形…临床分型：无症状型（隐匿型冠心病）心绞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型心绞痛心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时的缺血、缺氧引致的临床综合征。病因：基本病因：冠状动脉粥样硬化，主动脉瓣狭窄或关闭不全，梅毒性主动脉炎，肥厚型心肌病…诱发因素：劳累、情绪激动、受寒、饱食、急性循环衰竭…发病机制▲冠状动脉的供血不够心肌代谢的需要，引起心肌急剧的暂时的缺血缺氧。▲心肌氧耗指标：心率×收缩压（心

8、肌张力,心肌收缩强度）▲平时心肌细胞摄取血液氧含量65-75%▲冠状循环储备力大（6-7倍）发病机制▲疼痛感觉：心肌内积聚过多的代谢产物；冠状血管的异常牵拉或收缩。▲疼痛部位：心脏内自主神经的传入纤维末梢1-5胸交感神经节脊髓段脊神经胸骨后，两臂前内侧，小指。病理解剖和病理生理▲冠状血管狭窄约70%无显著狭窄15%▲心绞痛发作时：血压，心率，肺动脉压，肺毛压心排量，BP，室壁收缩弱不协调冠状动脉造影狭窄图例临床表现发作性胸痛部位——胸骨体上、中段之后，心前区性质——压