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附件1特定医院名单序号名称等级地址联系电话1空军军医大学西京医院三特西安市长乐西路127号84773513或847711772空军军医大学唐都医院三特西安市灞桥区新寺路569号847776293陕西省人民医院三特西安市友谊西路256号85253261-2785或20414西安交大第一附属医院三特西安市雁塔西路277号85323442或853244065西安交大第二附属医院三特西安市西五路157号876794056西安市中心医院三特西安市西五路161号872753777陕西省肿瘤医院三甲西安市雁塔西路209号852763078西安市第一医院三甲西安市碑林区南大街粉巷30号876307769西安市第四医院三甲西安市解放路21号8748072310西安市第五医院三甲西安市西关正街112号88640306特定药店名单序号名称地址联系电话1国药控股陕西大药房有限公司西安市新城区长乐西路3号825428032上药科园信海陕西医药有限公司西安新特药大药房西安市新城区长乐中路240号832047063老百姓大药房连锁（陕西）有限公司西安北大街店西安市新城区西五路163号873715194陕西众信医药超市有限公司西安赛好健康医药店西安市碑林区中贸街1-10104号855757585西安医药股份大药房连锁有限公司东二店西安市碑林区东柳巷8号87260410 附件225种肿瘤高值特药、适用范围和需提供材料汇总表序号通用名剂型适用范围分类适用病种申报材料1曲妥珠单抗注射剂限以下情况方可支付：1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过12个月。2.HER2阳性的转移性乳腺癌。3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。抗肿瘤药乳腺癌1.病理报告2.影像学检查报告3.HER2阳性(免疫组化3+或FISH检查阳性）4.入院记录5.出院小结6.诊断证明胃癌1.病理报告2.影像学检查报告3.HER2阳性4.入院记录5.出院小结6.诊断证明2贝伐珠单抗注射剂限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。抗肿瘤药转移性结直肠癌1.病理报告2.影像学检查报告3.入院记录4.出院小结5.诊断证明非鳞非小细胞肺癌1.病理报告2.影像学检查报告3.入院记录4.出院小结5.诊断证明3尼妥珠单抗注射剂限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。抗肿瘤药鼻咽癌1.病理报告或影像学检查报告2.EGFR阳性表达报告3.入院记录4.出院小结5.诊断证明（放疗联合治疗方案）4利妥昔单抗注射剂限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤），CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程。抗肿瘤药弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤1.病理报告2.免疫组化：CD20阳性3.入院记录4.出院小结5.诊断证明滤泡性非霍奇金淋巴瘤1.病理报告2.免疫组化：CD20阳性3.入院记录4.出院小结5.诊断证明滤泡性中央型淋巴瘤1.病理报告2.入院记录3.出院小结4.诊断证明 5厄洛替尼口服常释剂型限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。抗肿瘤药非小细胞肺癌1.病理报告2.EGFR基因敏感突变3.入院记录4.出院小结5.诊断证明6索拉非尼口服常释剂型限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。抗肿瘤药肾细胞癌1.病理报告2.入院记录3.出院小结4.影像学检查报告5.诊断证明肝细胞癌1.病理报告或影像学检查报告2.入院记录3.出院小结4.诊断证明分化型甲状腺癌1.病理报告或影像学检查报告2.入院记录3.出院小结4.诊断证明7拉帕替尼口服常释剂型限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。抗肿瘤药乳腺癌1.病理报告2.HER2过度表达（免疫组化3+或FISH检查阳性）3.入院记录4.出院小结5.诊断证明6.病历资料含蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗的用药记录8阿帕替尼口服常释剂型限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。抗肿瘤药胃腺癌1.病理报告或影像学检查报告2.入院记录3.出院小结4.诊断证明胃-食管结合部腺癌1.病理报告或影像学检查报告2.入院记录3.出院小结4.诊断证明5.既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的病史记录9硼替佐米注射剂限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3.与来那度胺联合使用不予支付。抗肿瘤药多发性骨髓瘤1.骨髓细胞学和（或）病理学检查报告2.入院记录3.出院小结4.诊断证明5.本次化疗方案复发或难治性套细胞淋巴瘤1.病理报告2.入院记录3.出院小结4.诊断证明5.本次化疗方案 10重组人血管内皮抑制素注射剂限晚期非小细胞肺癌患者。抗肿瘤药非小细胞肺癌1.病理报告2.影像学检查报告3.入院记录4.出院小结5.诊断证明11西达本胺口服常释剂型限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。抗肿瘤药复发或难治外周T细胞淋巴瘤（PTCL）1.病理报告2.入院记录3.出院小结4.诊断证明5.既往至少接受过1次全身化疗的病史资料12阿比特龙口服常释剂型限转移性去势抵抗性前列腺癌。抗肿瘤药转移性去势抵抗性前列腺癌1.病理报告2.PSA检测3.影像学检查报告4.诊断证明13氟维司群注射剂限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。抗肿瘤药乳腺癌1.病理报告或影像报告或细胞学检查证实晚期乳腺癌，检测为ER/PR为阳性3.入院记录4.出院小结5.诊断证明6.芳香化酶抑制剂治疗失败的病史资料和用药记录14重组人干扰素β-1b注射剂限常规治疗无效的多发性硬化患者。罕见疾病多发性硬化1.脑脊液检查、诱发电位和磁共振成像2.入院记录3.出院小结4.诊断证明5.常规治疗无效的病史资料15依维莫司口服常释剂型限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。抗肿瘤药肾细胞癌1.病理报告2.影像学检查报告3.入院记录4.出院小结5.诊断证明6.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的病史资料胰腺神经内分泌瘤1.病理报告2.影像学检查报告3.入院记录4.出院小结5.诊断证明结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤1.病理报告或影像学检查报告符合结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤2.入院记录3.出院小结4.诊断证明 16来那度胺口服常释剂型限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下条件：1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3.与硼替佐米联合使用不予支付。抗肿瘤药多发性骨髓瘤1.骨髓细胞学和（或）病理学检查报告2.入院记录3.出院小结4.诊断证明5.本次化疗方案17康柏西普眼用注射液限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。眼科用药湿性年龄相关性黄斑变性1.眼底检查2.入院记录3.出院小结4.血管造影剂OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）5.病眼基线矫正视力0.05-0.56.诊断证明18雷珠单抗注射剂限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。眼科用药湿性年龄相关性黄斑变性1.眼底检查2.入院记录3.出院小结4.血管造影剂OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）5.病眼基线矫正视力0.05-0.56.诊断证明19埃克替尼口服常释剂型限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌抗肿瘤药非小细胞肺癌1.病理报告2.EGFR敏感或突变3.影像学检查报告4.入院记录5.出院小结6.诊断证明20达沙替尼口服常释剂型限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者抗肿瘤药慢性髓细胞白血病1.骨髓检查报告2.入院记录3.出院小结4.诊断证明5.对伊马替尼耐药或不耐受的病史资料 21吉非替尼口服常释剂型限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌抗肿瘤药非小细胞肺癌1.病理报告2.EGFR敏感或突变3.影像学检查报告4.入院记录5.出院小结6.诊断证明22伊马替尼口服常释剂型限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据；胃肠间质瘤抗肿瘤药慢性髓性白血病1.骨髓检查报告2.入院记录3.出院小结4.诊断证明胃肠间质瘤1.病理报告2.入院记录3.出院小结4.诊断证明23培美曲塞注射剂限局部晚期或转移性非鳞状细胞型非小细胞肺癌；恶性胸膜间皮瘤抗肿瘤药限局部晚期或转移性非鳞状细胞型非小细胞肺癌1.病理报告2.影像学检查报告3.入院记录4.出院小结5.诊断证明恶性胸膜间皮瘤1.病理报告2.入院记录3.出院小结4.诊断证明24替诺福韦二吡呋酯口服常释剂型限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播阻断肝病乙型肝炎1.病毒定量（HBV-DNA）2.影像报告3.肝硬度测定4.肝功5.乙肝两对半6.诊断证明25英夫利西单抗注射剂参照药品说明书风湿免疫类风湿性关节炎1.类风湿因子2.手X线片3、ESR、CRP4.抗CCP抗MCV抗体AKA5.诊断证明强直性脊柱炎1.X线检查2.骶髂关节CT3.HLA-B274.ESRCRP5.诊断证明银屑病1.诊断证明2.入院记录3.出院小结4.ESRCRP克罗恩1.内镜检查2.消化科住院病历3.诊断证明 附件3省级医疗保险特殊药品治疗（备案/计划）申请表姓名　性别　出生年月　工作单位　身份证号码　家庭住址　联系电话　特定医院/就诊科室　患　者签字　定点药店　申　请药　品通用名　疾病诊断　商品名　规格　备案病情摘要：　　　与申请药品有关的既往用药史(含当前慈善赠药情况)：　　建议此次用药方案及起止时间：　　责任医师签章：年月日治疗计划本次特药用法用量：　　　　治疗医师签章：　年月日特定医院医保办审核意见　　　签章：年月日 说明：1.此表一式三份，省级医疗保险经办机构、特定医院医保办、参保患者各一份；2.本表由特殊药品责任医师、治疗医师及特定医院医保办按要求填写，报省级医疗保险经办机构备案；3.用药方案应说明特殊用药基本信息、每日用量、单疗程用量及疗程数量；4.备案登记需提供的材料：备案表、社会保障卡及相关就医记录、检查检验报告单、病历等符合文件规定的资料。附件4省级特殊药品申请流程医院医保办收取参保人提供资料医院医保办核对特药申请患者的相关材料指定责任医师审核相关材料，制定治疗方案，用药周期和计划医院医保办在申请单上加盖医保办公章，并在医保系统中进行备案，填报病情诊断、申请药品、用药方案。定期将申请人相关资料报送省级医疗保险经办机构行备案，填报病情诊断、申请药品、用药方案。定期将申请人相关资料报送省医保中心划审核是否通过医院医保办上传诊疗计划省级医疗保险经办机构审核诊疗计划审核是否通过参保患者持备案申请表和医生处方在特定医院或特定药店购药结算药店应根据特殊药品配送规范，将药品配送至医院或交由患者参保患者提供病历检查报告等资料参保患者在医院医保办领取申请表填写申请表通过通过拒绝拒绝药店结算医院结算住院期间结束 附件5省级特殊药品购药流程患者携带社保卡、审批完整的申请表、对应的处方单至特定药店办理手续患者到特定药店办理结算手续、提供处方、药店审核并核算后打出结算表（一式两份：个人一份，药店一份）配送验收：三方（药房配送员、患者、护士）清点药品共同验收药品名称、数量、规格等信息，确认无误患者或家属签收签字护士收药、储存、配药、输注常温药品办完手续患者直接取药，与药店当面验收名称、数量及规格等信息冷链药品办完手续后，患者向药店预约配送时间及配送地点，由药房按时配送至特定医院使用药店结算冷链配送