异常子宫出血诊治

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1、异常子宫出血的诊治抚州姆樱妇产医院/陈斌院长相关概念■正常月经：周期：24-35天经期：2-7天平均失血量：20-60ml■常见概念：异常子宫出血（AUB）月经过多（Menorrhagia)功能性子宫出血（DUB）重度子宫出血（Heavymenstrualbleeding)AUB(异常子宫出血）的定义20105年华盛顿会议达成的国际共识■AUB：任何偏离正常月经频率、周期、经量以及经期的子宫出血■诊断：通过月经史的诊断以低血清铁蛋白和低血红蛋白为背景DUB定义（国际）§美国：没有器质性病变的无排卵性出血；出血来源于子宫内膜，排

2、除器质性病变§欧洲：过多的子宫出血（包括经量大、经期延长或行经周期缩短），排除盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病因素。DUB定义（中国）■中华妇产和学（2005，曹泽毅，第2版）§功血：非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血§经期出血量过多及持续时间长（menorrhagia)、和间隔时长时短不过预计、或出血量不多便淋漓不止§强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统——下丘孕育——垂体——卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常，或卵巢、子宫内膜局部调控功能的异常AUB定义中国指南2014◆月经周期频率、周期规律性、

3、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为AUB正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围月经的临床评价指标术语范围周期频率月经频发<21d月经稀发>35d周期规律性（近1年的周期之间的变化）规律月经<7d不规律月经≥7d闭经≥6个月无月经经期长度经期延长>7d经期过短<3d月经量月经过多>80ml月经过少<5mlAUB分类——按发病原因的新分类系统PALM－COEIN系统AUB结构原因（PALM）子宫内膜息肉（AUB-P）子宫腺肌病（AUB-A）子宫肌瘤（AUB-L）子宫内膜恶变和不典型增生（AUB-M）非结构原因★（COEIN

4、）全身凝血功能障碍（AUB-C）排卵功能障碍型（AUB-O）子宫内膜型（AUB-E）医源性（AUB-I）未分类AUB（AUB-N）★现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊的AUBAUB分类中国2014——按发病进程提出了新术语慢性AUB：近6个月内至少出现3次AUB，一般不需要紧急临床处理、但需进行规范诊疗的AUB急性AUB：发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者（一）AUB-P（Polyp)临床表现及诊断临床表现：子宫内膜息肉可单发或多发AUB妇女中约21-39%为子宫内膜息肉

5、1表现为IMB*、月经过多、不规则出血、不孕少数（0～12.9%）会有腺体的不典型增生或恶变诊断：可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查*IMB(月经间期出血)：指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血AUB-P治疗观察随诊：适用于息肉直径＜1cm且无症状者，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊手术治疗：息肉体积较大有症状，推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫（术后复发风险3.7%～10.0

6、%）无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术恶变风险大者可考虑子宫切除术预防术后复发：已完成生育或近期不愿生育者在宫腔镜下息肉摘除及刮宫术后可考虑使用短效口服避孕药（COC）或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）减少复发风险（二）AUB-A临床表现及诊断诊断：临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断盆腔超声检查可辅助诊断，有条件者可行MRI检查确诊需病理检查临床表现：子宫腺肌病可表现为弥漫型及局限型（即为子宫腺肌瘤）主要表现为月经过多和经期延长，部分患者可有IMB、不孕。多数患者有痛经（二）AUB

7、-A治疗药物治疗：症状较轻、不愿手术者可试用COC(雌孕激素联合的短效口服避孕药）、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）及LNG-IUS（左炔诺孕酮宫内节育系统）近期无生育要求、子宫小于孕周8周者可放置LNG-IUS；对子宫大小大于8孕周大小者可考虑GnRH-a与LNG-IUS联合应用手术治疗：无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术有生育要求、若是子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a治疗后再给予辅助生殖技术治疗治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定COC用于治疗AUB-A有效性：长期服用可有效

8、控制腺肌病的相关症状作用机制：通过抑制腺肌病病灶以及在位内膜中芳香化酶的表达使用疗程：可长期服用安全性：使用前期可能存在激素相关不良反应临床应用：可延迟疾病的进展或复发，术后长期用药可明显减少腺肌病或内异病灶的浸润等，阻止疾病进展，避免其复发中华妇产科杂志，2013.48（3